Быстропрогрессирующий, подострый, экстракапиллярный гломерулонефрит

Морфология быстропрогрессирующего (подострого) гломерулонефрита

Морфологическим эквивалентом БПГН является экстракапиллярный пролиферативный ГН. Доказано, что именно с экстракапиллярной пролиферацией и образованием полулуний в 80 % почечных клубочков связано быстропрогрессирующее течение ГН.

Этиологически и патогенетически экстракапиллярный пролиферативный ГН неоднороден. Он представлен несколькими заболеваниями, которые могут рассматриваться как самостоятельные. Основу быстропрогрессирующего ГН составляют идиопатический быстропрогрессирующий ГН и ГН синдрома Гудпасчера — заболевания, обусловленного повреждающим действием антител против антигена гломерулярной БМ. Кроме того, клинические и морфологические признаки быстропрогрессирующего ГН могут иметь формы иммунокомплексного ГН: острый постстрептококковый и мембранозно-пролиферативный, ГН при синдроме Шенлейна — Геноха, узелковом периартериите и даже мембранозный ГН. Таким образом, при экстракапиллярном ГН фоном могут быть пролиферативные, мезангиопролиферативные, мезангиокапиллярные, мембранозные изменения.

Для быстропрогрессирующего ГН характерны как интра-, так и особенно экстракапиллярные изменения. Обязательным компонентом внутрикапиллярных изменений являются фибриновые тромбы; фибрин обнаруживают в составе массивных субэндотелиальных отложений, а иногда он полностью облитерирует просветы капилляров. Другой особенностью нарушений целостности сосудистого пучка клубочка являются некроз стенок капилляров и их разрывы, через которые фибрин попадает в полость капсулы клубочка. Некоторые авторы считают, что в формировании разрывов стенок капилляров участвуют полиморфно-ядерные лейкоциты.

Весьма типичны изменения эпителия капсулы клубочка. Он становится высоким, пролиферирует, образует скопления, которые частично или полностью окружают капиллярные петли клубочка — образуются полулуния (рис. 9.2). Уже на ранних этапах формирования полулуний происходит очаговый коллапс капилляров, который усиливается по мере увеличения размеров полулуний. По мере того как полулуния созревают, между эпителиальными клетками появляются мембраноподобное вещество и пучки коллагеновых волокон. Эпителиальные полулуния становятся фиброэпителиальными, а затем полностью склерозируются и гиалинизируются. В формировании полулуний могут участвовать и подоциты. Подоциты теряют малые отростки, в их цитоплазме появляется хорошо развитая зернистая цитоплазматическая сеть. Среди пролиферирующих клеток обнаруживают фибрин, который также встречается в виде небольших скоплений внутри сформированных полулуний. Процесс формирования полулуний сопровождается разрывом капсулы клубочка. Разрывы обычно встречаются тогда, когда вокруг клубочков находят массивные инфильтраты, состоящие из полиморфно-ядерных лейкоцитов, мононуклеаров, причем эти клетки иногда проникают в полулуния и сосудистый пучок.

В ряде наблюдений экстракапиллярного ГН интракапиллярная пролиферация клеток и некрозы петель отсутствуют, но вместе с тем сосудистые петли коллабированы и сдавлены полулуниями. В таких случаях чаще выявляют линейные отложения IgG.

Различный характер иммунофлюоресценции IgG и СЗ в клубочках (линейный и гранулярный), определяемый при иммуногистохимическом исследовании ткани почек, свидетельствует в пользу того, что экстракапиллярная реакция в почечных клубочках неспецифическая и отражает различные иммунопатологические механизмы развития экстракапиллярного ГН. Линейный характер распределения IgG и С3 рассматривается как доказательство обусловленного антителами механизма поражения БМ. Об этом механизме говорят и циркулирующие антитела к БМ капилляров клубочка.

Изменения, обнаруживаемые при электронно-микроскопическом исследовании, вариабельны. Для идиопатического быстропрогрессирующего ГН и ГН синдрома Гудпасчера характерны расширение lamina rаrа interna БМ капилляров, разрыв ее, набухание эндотелия, исчезновение малых отростков подоцитов, скопления фибрина в капиллярах. Если экстракапиллярный пролиферативный ГН развивается на фоне другой формы ГН, то при электронномикроскопическом исследовании обнаруживают признаки, свойственные этой форме.

В проксимальных и дистальных канальцах при подостром ГН находят гиалиново-капельную или вакуольную дистрофию эпителия, а при нефротическом синдроме — и жировую дистрофию эпителия. В просвете канальцев определяются цилиндры и эритроциты. Появляются очаговые некрозы эпителия канальцев с разрывом тубулярной БМ. Строма коркового и мозгового отделов отечна, в сосудах — явления плазморрагии.

Почки увеличены, бледны, с петехиальными геморрагиями и гладкой поверхностью. Корковый слой широкий, клубочки под лупой имеют вид серых прозрачных точек.

Экстракапиллярный (быстропрогрессирующий) гломерулонефрит

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Экстракапиллярный гломерулонефрит – это наличие более чем в 50% клубочков экстракапиллярных клеточных или фиброзно-клеточных полулуний, клинически проявляется быстропрогрессирующим гломерулонефритом. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит рассматривают как ургентную нефрологическую ситуацию, требующую срочных диагностических и лечебных мероприятий. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит клинически характеризуется остронефритическим синдромом с быстро-прогрессирующей (в течение нескольких недель или месяцев) почечной недостаточностью. Частота быстропрогрессирующего гломерулонефрита составляет 2-10% всех форм гломерулонефрита, регистрируемых в специализированных нефрологических стационарах.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Код по МКБ-10

Патогенез

«Полулуния» являются следствием выраженного повреждения клубочков с разрывом стенок капилляров и проникновением плазменных белков и воспалительных клеток в пространство капсулы Шумлянского-Боумена. Клеточный состав «полулуний» представлен в основном пролиферирующими париетальными эпителиальными клетками и макрофагами. Эволюция полулуний – обратное развитие или фиброз – зависит от степени накопления макрофагов в пространстве капсулы Шумлянского-Боумена и её структурной целостности. Преобладание в клеточных полулуниях макрофагов сопровождается разрывом капсулы, последующим поступлением из интерстиция фибробластов и миофибробластов, синтезом этими клетками матриксных белков: коллагенов I и III типов, фибронектина, что ведёт к необратимому фиброзу полулуний.

Важная роль в регуляции процессов привлечения и накопления макрофагов в полулуниях отводится хемокинам – моноцитарному хемоаттрактантному протеину типа 1 и макрофагальному воспалительному протеину-la (MIP-1а). Высокая экспрессия этих хемокинов в местах формирования полулуний с высоким содержанием макрофагов обнаруживается при быстропрогрессирующем гломерулонефрите с наиболее тяжёлым течением и неблагоприятным прогнозом.

[9], [10], [11]

Симптомы экстракапиллярного (быстропрогрессирующего) гломерулонефрита

Симптомы быстропрогрессирующего гломерулонефрита включает в себя два компонента: остронефритический синдром (синдром острого нефрита) и быстропрогрессирующую почечную недостаточность, которая по темпам потери функции почек занимает промежуточное положение между острой и хронической почечной недостаточностью, т.е. подразумевает развитие уремии в пределах года с момента первых признаков болезни.

Таким темпам прогрессирования соответствует удвоение уровня креатинина сыворотки за каждые 3 мес болезни. Однако часто фатальная потеря функции происходит всего за несколько (1-2) недель, что соответствует критериям острой почечной недостаточности.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Где болит?

Формы

Иммунопатогенетические типы быстропрогрессирующего гломерулонефрита

В зависимости от ведущего механизма повреждения, клинической картины и лабораторных показателей в настоящее время выделены три основных иммунопатогенеттеских типа быстропрогрессирующего гломерулонефрита.

[20], [21], [22], [23], [24]

Тип I («антительный», «анти-БМК-нефрит»)

Обусловлен повреждающим действием антител на базальную мембрану клубочков. Существует как изолированная (идиопатическая) болезнь почек или как заболевание с поражением лёгких и почек (синдром Гудпасчера). Характеризуется «линейным» типом свечения антител в почечном биоптате и наличием циркулирующих антител к базальной мембране клубочков в сыворотке крови.

Тип II («иммунокомплексный»)

Вызван депозитами иммунных комплексов в различных отделах почечных клубочков (в мезангии и капиллярной стенке). В почечном биоптате выявляется «гранулярный» тип свечения, в сыворотке анти-БМК и ANCA отсутствуют. Наиболее характерен для быстропрогрессирующего гломерулонефрита, связанных с инфекциями (постстрептококковый быстропрогрессирующий гломерулонефрит), криоглобулинемией, системной красной волчанкой.

Тип III («малоиммунный»)

Повреждение обусловлено клеточными иммунными реакциями, в том числе нейтрофилами и моноцитами, активированными ANCA. Свечение иммунных реактантов (иммуноглобулины, комплемент) в биоптате отсутствует или незначительно (pauci-immune, «малоиммунный» гломерулонефрит), в сыворотке выявляются ANCA, направленные к протеиназе-3 или миелопероксидазе. Этот тип ЭКГН – проявление ANCA-ассоциированного васкулита (микроскопического полиангиита, гранулематоза Вегенера) – его локально-почечного или системного варианта.

Среди всех типов быстропрогрессирующего гломерулонефрита более половины (55%) приходится на ANCA-ассоциированный быстропрогрессирующий гломерулонефрит (III тип), два других типа быстропрогрессирующего гломерулонефрита (I и II) распределяются примерно поровну (20% и 25%).

По наличию тех или иных серологических маркёров (и их комбинации) можно предположить тип свечения в почечном биоптате и, соответственно, механизм повреждения – патогенетический тип быстропрогрессирующего гломерулонефрита, что важно учитывать при выборе программы лечения.

Диагностика экстракапиллярного (быстропрогрессирующего) гломерулонефрита

Диагностика быстропрогрессирующего гломерулонефрита требует исключения состояний, которые внешне напоминают (имитируют) быстропрогрессирующий гломерулонефрит, но имеют другую природу и поэтому требуют иного терапевтического подхода. Выделяют три группы заболеваний:

  • нефриты – острый постинфекционный и острый интерстициальный; как правило, с благоприятным прогнозом, при которых только в части случаев применяются иммунодепрессанты;
  • острый канальцевый некроз со своими закономерностями течения и лечения;
  • группа сосудистых болезней почек, объединяющих поражение сосудов разного калибра и разной природы (тромбозы и эмболии крупных сосудов почек, склеродермическую почку, тромботические микроангиопатии). В большинстве случаев эти состояния можно исключить клинически. С другой стороны, особенности внепочечной симптоматики могут указать на наличие болезни, при которой часто развивается быстропрогрессирующий гломерулонефрит (системная красная волчанка, системный васкулит, лекарственная реакция).

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Какие анализы необходимы?

К кому обратиться?

Лечение экстракапиллярного (быстропрогрессирующего) гломерулонефрита

Экстракапиллярный гломерулонефрит (его клинический эквивалент – быстропрогрессирующий гломерулонефрит) встречается чаще как проявление системного заболевания (системная красная волчанка, системные васкулиты, эссенциальная смешанная криоглобулинемия и др.), реже – как идиопатическая болезнь, однако лечение экстракапиллярного (быстропрогрессирующего) гломерулонефрита такое же.

Прогноз больных быстропрогрессирующим гломерулонефритом в первую очередь определяется тяжестью (распространённостью) поражения – количеством клубочков, имеющих полулуния. При обширном поражении (полулуния в 50% клубочков и более) быстропрогрессирующий гломерулонефрит редко подвергается спонтанной ремиссии, и при отсутствии специальной терапии почечная выживаемость не превышает 6-12 мес.

При небольшой степени поражения (30% клубочков и менее), особенно если полулуния наслаиваются на ранее существовавший гломерулонефрит (например, IgA-нефрит, постстрептококковый нефрит), нарушенная функция почек может спонтанно восстанавливаться, иногда даже до исходного уровня.

При умеренном поражении (30-50% клубочков) потеря почечной функции происходит медленнее, но без лечения экстракапиллярного (быстропрогрессирующего) гломерулонефрита всё равно развивается терминальная почечная недостаточность, поэтому иммунодепрессивная терапия показана всем больным быстропрогрессирующим гломерулонефритом с обширными полулуниями (при поражении 50% клубочков и более), если только клинические и морфологические прогностические факторы не говорят о необратимости процесса даже при «агрессивном» лечении и если иммуносупрессивная терапия не сопряжена с высоким риском осложнений.

Если невозможно провести биопсию (что является слишком частой ситуацией), подходы к лечению те же.

Принципы лечения быстропрогрессирующего гломерулонефрита (экстракапиллярного гломерулонефрита)

  • Для предотвращения необратимой катастрофической потери почечной функции необходимо срочно начинать лечение сразу же после установления клинического диагноза быстропрогрессирующего гломерулонефрита (остронефритический синдром в сочетании с быстропрогрессирующей почечной недостаточностью при нормальных размерах почек и исключении других причин острой почечной недостаточности). Задержка лечения на несколько дней может ухудшить его эффективность, при развитии анурии лечение почти всегда безуспешно. Это единственная форма гломерулонефрита, при выборе средств активной терапии которой следует меньше думать о возможности побочных явлений, так как токсичность лечения у больных не может быть тяжелее естественного исхода.
  • Необходимо (по возможности) экстренное исследование сыворотки на наличие анти-БМК-АТ и ANCA; биопсия желательна для диагноза (выявления быстропрогрессирующего гломерулонефрита и типа свечения антител – линейного, гранулярного, «малоиммунного») и в большей степени для оценки прогноза и подтверждения необходимости агрессивной терапии.
  • Начинать лечение следует без промедления ещё до получения результатов диагностических исследований (серологических, морфологических) с пульс-терапии метилпреднизолоном, что в настоящее время считается международным стандартом. Опыт докторов свидетельствует о том, что такая тактика полностью оправдана, в том числе и из-за невозможности проведения биопсии у многих больных. Алкилирующие препараты (лучше циклофосфамид в сверхвысоких дозах) – необходимый дополнительный к глюкокортикоидам компонент терапии, особенно у больных с васкулитом (локально-почечным или системным) и циркулирующими ANCA.
  • Интенсивный плазмаферез в комбинации с иммунодепрессантами является ценным:
    • при анти-БМК-нефрите при условии, что лечение начинают рано, до появления потребности в гемодиализе;
    • у больных с не анти-БМК-нефритом, которые уже нуждаются в гемодиализе, но не имеют морфологических признаков необратимости болезни;
    • может быть полезным и в других ситуациях – перед проведением «пульсов» циклофосфамидом.
  • Отдалённый прогноз зависит от тяжести начального повреждения почек, частоты рецидивов, наличия системной болезни. Важная задача дальнейшей терапии – предупреждение и лечение обострений (своевременное повышение дозы иммунодепрессантов) и воздействие на неиммунные механизмы прогрессирования гломерулонефрита (ингибиторы АПФ).
Читайте также:  Особенности диагностики и лечения кисты надпочечника

Рекомендации по лечению отдельных форм быстропрогрессирующего гломерулонефрита

Анти-БМК-нефрит (тип I no Glassock, 1997), в том числе синдром Гудпасчера. При креатинине 600 мкмоль/л агрессивная терапия малоэффективна. Больные, нуждающиеся в гемодиализе, должны лечиться консервативно, за исключением тех случаев, когда болезнь началась недавно с бурным прогрессированием (в течение 1-2 нед) и изменения в почечном биоптате потенциально обратимы (полулуния клеточного типа, тубулярный фиброз отсутствует или умеренный).

Иммунокомплексный быстропрогрессирующий гломерулонефрит (тип II по Glassock, 1997)

Лечение экстракапиллярного (быстропрогрессирующего) гломерулонефрита то же, но без плазмафереза. Чаще начинают с внутривенных пульсов метилпреднизолоном (по 1000 мг в течение 3-5 дней) с дальнейшим приёмом преднизолона внутрь [60 мг/кгхсут)]. Не все считают необходимостью добавление цитостатиков (циклофосфамид в пульсах или внутрь) при идиопатическом быстропрогрессирующем гломерулонефрите; цитостатики, безусловно, эффективны при системной красной волчанке или криоглобулинемии (после исключения гепатита, вызванного HCV). При инфекции HCV показано добавление интерферона альфа. Польза плазмафереза доказана лишь при быстропрогрессирующем гломерулонефрите у больных с криоглобулинемией. В случае ответа на начальную терапию необходим длительный приём преднизолона, в дальнейшем возможен переход на азатиоприн [2 мг/кгхсут)].

Малоиммунный быстропрогрессирующий гломерулонефрит, ассоциированный с ANCA (тип III no Glassock, 1997)

Чаше всего это больные с некротизирующим васкулитом – системным (гранулёматоз Вегенера или микроскопический полиартериит) или ограниченным только почками. Лучшие результаты получены при лечении циклофосфамидом (внутрь или внутривенно в виде пульсов) в сочетании с глюкокортикоидами (также внутрь или внутривенно). Предложены различные режимы начальной подавляющей и поддерживающей терапии.

Больным гранулёматозом Вегенера с быстропрогрессирующим гломерулонефритом III типа и антителами к протеиназе-3 рекомендуется длительный приём циклофосфамида как для подавления активности процесса, так и для поддерживающей терапии. Больным микроскопическим полиартериитом с быстропрогрессирующим гломерулонефритом III типа и антителами к миелопероксидазе рекомендуются более короткий курс циклофосфамида для подавления активности и длительный приём азатиоприна для поддерживающей терапии. Плазмаферез показан при быстром развитии почечной недостаточности и наличии в почечном биоптате потенциально обратимых изменений. Назначают 7-10 сеансов плазмафереза в течение 2 нед. При отсутствии за это время положительного эффекта ПФ отменяют.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит

Этиология и патогенез быстропрогрессирующего гломерулонефрита

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит может быть идиопатическим или развивается на фоне системных васкулитов, особенно некротизирующих, с поражением почек – при узелковом периартериите, гранулематозе Вегенера, а также геморрагическом васкулите, СКВ, синдроме Гудпасчера, криоглобулинемии, лекарственной болезни, подостром инфекционном эндокардите, паранеопластическом синдроме. Быстропрогрессирующее течение могут принять и постинфекционные гломерулонефриты, хотя постстрептококковый гломерулонефрит – редко. Идиопатический быстропрогрессирующий гломерулонефрит может быть связан с образованием антител к клубочковой базальной мембране или иммунных комплексов, при синдроме Гудпасчера он всегда вызывается антителами, при системных васкулитах заболевание имеет обычно иммунокомплексный генез.

Морфологическим признаком быстропрогрессирующего гломерулонефрита является возникновение «полулуний» – особых участков эпителиально-клеточной пролиферации. Такие участки образуются более чем в 20 % клубочков почек (чаще в 60-80%)-и сопровождаются облитерацией боуменового пространства, фибриноидным некрозом клубочков, выпадением фибрина, как правило, при отсутствии отложений в клубочках иммунных комплексов и антител к базальной мембране. «Полулуния» формируются на основе макрофагального механизма (попадающие в полость капсулы макрофаги секретируют фибрин) или системы комплемент – нейтрофил, активированной откладывающимися иммунными комплексами, что способствует выпадению в полость капсулы клубочка фибрина. Образующиеся «полулуния» приводят к сдавлению клубочков, что обусловливает нарастающее падение клубочковой фильтрации. В клубочках наблюдается различной степени клеточная пролиферация, нередко с некрозом. Прогрессирующее нарушение функции почек усугубляется в тяжелых случаях поражением канальцев и интерстиция, изменения в конечном итоге приводят к необратимому склерозу, что делает важными попытки остановить процесс на более ранних стадиях быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Выявляемые признаки носят неспецифический, общий для всех форм заболевания характер, в то же время детальное морфологическое изучение биоптата почек в ряде случаев может приблизить нозологический диагноз- наличие характерных гранулем при гранулематозе Вегенера, васкулите, в том числе некротизирующем, узелковом периартериите. Однако в дифференциальной диагностике быстропрогрессирующего гломерулонефрита приоритетное значение имеет тщательный клинический анализ.

Клиника быстропрогрессирующего гломерулонефрита

Идиопатический быстропрогрессирующий гломерулонефрит возникает чаще у мужчин молодого возраста (хотя описаны наблюдения его у детей, а также у лиц старше 70 лет). Он характеризуется в большинстве случаев острым началом, часто с гематурией, как правило, вне связи со стрептококковой инфекцией, у части больных наблюдаются лихорадка, артралгии, миалгии. Вскоре развивается выраженный нефротический синдром с анасаркой, высокой протеинурией, значительными гипопротеинемией и гиперхолестеринемией, тяжелая трудно контролируемая артериальная гипертензия, быстро принимающая черты злокачественной (грубые изменения глазного дна с отеком соска зрительного нерва и внезапной слепотой) и нарастающей почечной недостаточности. Уже на ранних стадиях болезни выявляют анемию, увеличение СОЭ; уровень комплемента, антистрептококковых антител нормальный. Прогноз менее благоприятный, если нарастание азотемии сочетается с олигурией. Признаками относительно благоприятного прогноза являются острое гриппоподобное начало болезни, отсутствие артериальной гипертензии и олигурии, умеренное повышение уровня креатинина крови, наличие «полулуний» менее чем в 50 % клубочков, а также молодой возраст больного. Иногда болезнь начинается менее ярко, артериальная гипертензия и отеки могут отсутствовать, и только нарастающее снижение функции почек подтверждает быстро прогрессирующий характер болезни.

Диагноз и дифференциальный диагноз быстропрогрессирующего гломерулонефрита

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит при геморрагическом васкулите встречается относительно редко и обычно сочетается с типичными геморрагическими высыпаниями на коже нижних конечностей, суставным синдромом и схваткообразными болями в животе, иногда меленой. В крови нередко повышен уровень IgA. Эссенциальная смешанная криоглобулинемия также может быть причиной развития быстропрогрессирующего гломерулонефрита, который в этом случае сочетается с кожными изменениями (пурпура), периферической полинейропатией, синдромом Рейно, провоцируемыми охлаждением, дегидратацией, физической нагрузкой. Наличие в сыворотке крови криоглобулинов и ревматоидного фактора в высоком титре подтверждает диагноз, хотя эти изменения могут быть обнаружены при хроническом активном гепатите, что делает необходимой биопсию печени, тем более что при криоглобулинемии может быть найден в крови HBsAg.

Волчаночную природу быстропрогрессирующего гломерулонефрита следует предполагать при появлении его признаков у молодой женщины, особенно вслед за инсоляцией, вакцинацией, во время беременности. Признаки поражения почек обычно сочетаются с артралгиями, полисерозитом, кожными изменениями, кардитом, цереброваскулитом. В крови обнаруживают лейкопению, волчаночно-клеточный феномен, гипергаммаглобулинемию, снижение уровня комплемента. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит при подостром инфекционном эндокардите наблюдается редко. Характерные симптомы – лихорадка, анемия, спленомегалия, геморрагические высыпания и другие, а также наличие порока сердца позволяют поставить правильный диагноз. Диагностическое значение имеет эффективность антибактериальной терапии, которая может привести к исчезновению всех проявлений гломерулонефрита, включая и почечную недостаточность. Причинами быстрого развития почечной недостаточности при подостром инфекционном эндокардите могут быть острый канальцевый некроз вследствие тяжелой сердечной недостаточности и снижения перфузии почек (например, при деструкции клапана), интерстициальный лекарственный нефрит (например, метициллиновый). Быстропрогрессирующий гломерулонефрит на фоне паранеопластического синдрома характеризуется злокачественностью течения, особенно при наличии некурабельной опухоли (бронхогенного рака, рака почки, лимфогранулематоза) или ее метастазов.

Картина быстропрогрессирующей нефропатии лекарственной этиологии чаще наблюдается при интерстициальном поражении почек. Особенно опасно применение антибиотиков, сульфаниламидов, нестероидных противовоспалительных средств, диуретиков. Быстро нарастающая почечная недостаточность может быть связана с токсическим действием лекарственных веществ – острый канальцевый некроз. Подострый гломерул.онефрит лекарственного генеза (применение Dпеницилламина, гидралазина) относительно редок и обычно сопровождается общими аллергическими реакциями. В ряде случаев картина быстропрогрессирующего гломерулонефрита наблюдается при алкогольном поражении почек. Обычно бурное развитие алкогольного гломерулонефрита, проявляющегося гематурией, умеренной протеинурией (нефротический синдром развивается редко), артериальной гипертензией, иногда значительной, и быстро нарастающей почечной недостаточностью, происходит вслед за алкогольным эксцессом и нередко значительно замедляется в условиях абстиненции.

Следует помнить, что симптоматика быстропрогрессирующего гломерулонефрита может полностью повторяться в случаях поражения почек при тромбозе почечных вен, инфаркте почки, кортикальном некрозе почек, инфекции мочевых путей, а также острого интерстициального нефрита, истинной склеродермической почки, поражения почек при гемолитико-уремическом синдроме и тромботической тромбоцитопенической пурпуры. При этом в основе прогрессирования нефропатии лежат гемодинамические и токсические механизмы, хотя на определенном этапе присоединяются и иммунные изменения. При гемолитико-уремическом синдроме быстро прогрессирующее поражение почек связано с тяжелым васкулитом и проявляется высокой артериальной гипертензией, гемолитической анемией, тромбоцитопенией, которым предшествуют недомогание, слабость; кровоточивость слизистых оболочек, анемия, гематурия, протеинурия появляются через 1 – 2 нед. Заболевание чаще развивается у детей, но встречается и у взрослых (во время беременности, после родов, при применении гормональных контрацептивов). Истинная с клеродермичее ка я почка представляет тяжелое поражение сосудов почек, приводящее к злокачественной артериальной гипертензии с ретинопатией, быстро развивающейся почечной недостаточностью, и возникает на фоне яркой клинической картины системной склеродермии с характерными синдромом Рейно, признаками вовлечения кожи лица и конечностей, легких (пневмофиброз), пищевода (дисфагия), кардиопатией.

При тромбозе почечных вен нарастающее падение функции почек отмечается обычно уже на фоне существующего в течение нескольких недель вследствие венозного тромбоза нефротического синдрома. Острая стадия тромбоза характеризуется болями в пояснице, животе, гематурией, анурией. Радионуклидное и ангиографическое исследование подтверждают асимметрию сосудистой патологии. Картина быстропрогрессирующей нефрбпатии может развиться при инфекции мочевых путей, апостематозном нефрите. Диагностика последнего крайне трудна, так как по существу отсутствует достаточно надежный метод выявления множественных небольших абсцессов почки, только ультразвуковое исследование может помочь обнаружить их. Диагностировать обострение инфекции мочевых путей легче-повышение температуры теЛа, нарастание лейкоцитурии, снижение относительной плотности мочи, асимметричные данные радиоизотопных и ультразвукового методов исследования.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит и его классификация

Многие заболевания почек, при предрасположенности или халатном отношении к здоровью могут переходить в хронические, или даже злокачественные формы. К таким заболеваниям относится быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН) – состояние почек, при котором стремительно развивается почечная недостаточность, характеризующаяся удвоением креатина буквально за считанные месяцы.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит – это особая форма хронической болезни, которая кроме стремительной почечной недостаточности имеет еще ряд признаков: Выраженное воспаление, нефротический синдром, артериальная гипертензия. Это заболевание также встречается под названиями: подострый гломерулонефрит, злокачественный, фульминарный, с «полулуниями», экстракапиллярный гломерулонефрит.

Особенности быстропрогрессирующего гломерулонефрита

Заболевание возникает как следствие повышенной проницаемости стенок капилляров клубочков почек, их разрывом и скоплением белка плазмы крови и макрофагов в капсулах Броумена-Шумлянского нефрона. Обнаруживаются фиброзно-клеточные экстракапиллярные в пространстве Броумена-Шумлянского нефронов.

Внимание! Более половины случаев данного заболевания сопровождается характерными для острого нефротического синдрома признаками. При такой клинической картине требуется срочное лечение и проведение терапевтических мероприятий.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит обнаруживается у 2-10% людей, страдающими гломерулонефритами. И от первых признаков заболевания до угрожающих жизни состояний проходит всего несколько недель или месяцев. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит у детей, от общего числа заболевших гломерулонефритом, составляет 3-5%. Чаще всего данная форма поражает детей подросткового возраста.

Читайте также:  Какой врач лечит папилломы?

Классификация быстропрогрессирующего гломерулонефрита

Злокачественный гломерулонефрит бывает первичный и вторичный:

  • Вторичный развивается в комплексе с синдромом Гудпасчера, системной красной волчанки, васкулита и других системных заболеваний;
  • Первичный развивается в результате повреждения капиллярных клубочков белковыми и клеточными факторами иммунной системы. Происходит разрыв капиллярных стенок клубочков и, как следствие, пространство Броумена-Шумлянского заполняется клетками эпителия, макрофагами и фибропластами.

Поступающие из интерстиция, фибропласты продуцируют 1-го и 3-го типа коллаген, что необратимо изменяет пространство Броумена-Шумлянского, формируются фиброзные полулуния. В полулуниях в высокой концентрации обнаруживаются белки хемокины. Эти белки производятся организмом в начале иммунной реакции на аллерген, они контролируют активность макрофагов. Чем выше концентрация макрофагов в клубочках почек, тем сильнее прогрессирует болезнь.

Различается заболевание также по характеру повреждения нефрона. Определяющими критериями являются:

  • Вид повреждающего фактора ( иммунные комплексы, антитела БМК к базальной мембране клубочков, антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА);
  • Тип свечения при иммунофлюоресцентной микроскопии.

Типы быстропрогрессирующего гломерулонефрита:

  1. Малоиммунный тип. Встречается в 50% случаев;
  2. Иммунокомплексный тип. В 30-40% случаев;
  3. Идиопатический. Встречается в 5-10% случаев;
  4. Антительный. 5% случаев;
  5. Смешанный. Антительный + малоиммунный.

Не смотря на то, что единого механизма развития быстропрогрессирующего гломерулонефрита не существует, принято считать, что большинство повреждений клубочков связано с деятельностью иммунной системы. И, основываясь именно на иммунологических данных, специалистами разработана классификация гломерулонефрита с полулуниями:

  • Тип 1. Антительный:
    • Идиопатический;
    • синдром Гудпасчера.
  • Тип 2. Иммунокомплексный:
    • Идиопатический;
    • Постинфекционный;
    • Системная красная волчанка;
    • Пурпура Шенлейна-Геноха.
  • Тип 3. Малоиммунный (иммунонегативный):
    • Идиопатический;
    • Гранулематоз Вегенера;
    • Микроскопический полиангиит.

У детей в 85% случаев быстропрогрессирующего гломерулонефрита втречается иммунокомплексный тип заболевания. И в 13-15 % — встречается малоимунный тип, а в 5-7% слуаев – антительный гломерулонефрит. Крайне редко встречается смешанный и идиопатический тип.

Клиническая картина быстропрогрессирующего гломерулонефрита

Специалистами выделяются два характерных признака заболевания:

  • Симптомы острого нефрита;
  • Признаки быстро развивающейся почечной недостаточности.

Тяжелым состоянием больного считается появление таких быстро развивающихся симптомов:

  • Присутствие крови в моче, которая имеет вид мясных помоев;
  • Отеки подкожной клетчатки, вплоть до всей поверхности тела;
  • Снижение суточного объема выделяемой мочи;
  • Рост артериального давления;
  • Признаки анемии.

Симптомы быстропрогрессирующего гломерулонефрита, не относящиеся к почечным:

  • Боль в горле, синуситы, полипы;
  • Пневмония, астма;
  • Головная боль;
  • Кровотечение из легких (при антительном гломерулонефрите);
  • Пурпура, анемия (при иммунокмплексном гломерулонефрите);
  • Геморрагическая сыпь (при малоиммунном быстропрогрессирующем гломерулонефрите).

Диагностика быстропрогрессирующего гломерулонефрита

Для точной диагностики заболевания применяется биопсия почки и иммунофлуоресцентное исследование. Как правило, биопсию проводят в день обращения. Это связано с тем, что скорость нарастания почечной недостаточности настолько стремительна, что может уложиться в несколько дней.

Основная задача диагностики заключается в дифференцировании быстропрогрессирующего гломерулонефрита от других заболеваний со сходной симптоматикой. Например, от таких как:

  • Канальцевый некроз;
  • Склеродермическая нефропатия;
  • Антифосфолипидная нефропатия;
  • Холестериновая эмболия внутрипочечных артерий;
  • Тубулоинтерстициальный нефрит.

Чтобы выбрать адекватное лечение быстропрогрессирующего гломерулонефрита проводят лабораторную диагностику. Для данного заболевания характерны следующие изменения:

  • понижение скорости клубочковой фильтрации;
  • присутствие иммуноглобулиновых комплексов, АНЦА, БГМ антител;
  • в биохимическом анализе крови – высокое содержание калия, мочевой кислоты, креатинина;
  • в общем анализе мочи –лейкоцитурия, протеинурия, присутствие цилиндров;
  • в общем анализе крови –высокий СОЭ, повышение количества нейтрофилов, нормохромная анемия, тромбоцитоз.

Лечение заболевания

В независимости от вида быстропрогрессирующего гломерулонефрита, принципы лечения направлены на предотвращения необратимых изменений и утраты функций почки. Для этого применяют иммуносупрессивную терапию, направленную на подавление аутоиммунных процессов (реакций).

Внимание! Начинать лечить быстропрогрессирующий гломерулонефрит нужно еще до подтверждения диагноза. Слишком высок риск летального исхода вследствие отказа почек. И тяжесть побочных явлений ничто, по сравнению со смертью.

Больному необходимо соблюдать постельный режим, показано диетическое питание, ограничивающее употребление соли (максимум 1-2 г в сутки) и белка (до 2 г на 1 кг веса человека).

Лечащим врачом назначаются препараты:

  • иммуносупрессанты;
  • глюкокортикостероиды;
  • интенсивный плазмаферез;
  • цитостатики (циклофосфамид).

При антительном типе быстропрогрессирующего гломерулонефрита, когда креатин меньше 600 мкмоль/л, назначают:

  • циклофосфамид в дозировке: 2-3 мг на 1 кг веса в сутки;
  • преднизолон — 1 мг на 1 кг в сутки;
  • плазмаферез — 12-14 сеансов.

При антительном типе, когда креатин превышает 600 мкмоль/л, больному делают гемодиализ.

При иммунокомплексном типе очередность такова:

  1. Назначается внутривенная пульс-терапия метилпреднизолона в течение 3-5 дней;
  2. Назначают прием преднизолона внутрь.

При криоглобулинемии применяют:

Цитостатики также назначают при системной красной волчанке.

В случае, если малоиммунная форма заболевания протекает тяжело, то назначаются:

  • кортикостероиды в высокой дозировке;
  • циклофосфамид внутривенно или в таблетках.

При менее тяжелом протекании малоиммунной формы, циклофосфамид заменяют на ритуксимаб, плюс супрастин и кортикостероиды.

Обратите внимание! Смешанный тип быстропрогрессирующего гломерулонефрита, протекающего в тяжелой форме, требует агрессивного лечения. В этом случае назначются гормональные препараты, цитостатики и плазмофорез (как и в случае с антительной формой заболевания).

Идиопатическая форма лечится также, как и малоиммунная с использованием пульс-терапии цитостатиками.

Последствия и прогноз

Протекание заболевания зависит от степени повреждения клубочков почек и степенью поражения внутренних органов. В частности:

  • Характер терапевтического лечения определяется тем заболеванием, которое вызвало гломерулонефрит быстропрогрессирующий;
  • Поддерживающая терапия нужна на протяжении 18 месяцев при полной ремиссии заболевания;
  • Артериальную гипертензию контролируют с помощью блокаторов рецепторов ангиотензина или ингибиторами АПФ. При протеинурии превышающей 500 мг/с назначение этих препаратов обязательно.

К сожалению, прогноз при данном заболевании не утешительный. При поражении до 30 % клубочков почек и прохождении агрессивной иммуносупрессивной терапии возможно полное выздоровление. При этом полностью восстановить функции почек удается только в 80% случаев. А ремиссия продолжается до 4 лет у 43% заболевших.

А при поражении более 50 % клубочков выживаемость составляет 6-12 месяцев. И даже пересадка органа не дает гарантии выздоровления.

Быстропрогрессирующий экстракапиллярный гломерулонефрит

Быстропрогрессирующий экстракапиллярный гломерулонефрит – это особое клиническое проявление заболевания, при котором выявляются изменения в клубочковой зоне почек. Такое течение патологии характеризуется быстрым формированием и нарастанием недостаточности функционирования почек. Скоротечно наступает последняя, терминальная стадия заболевания, которая заканчивается смертью пациента при отсутствии адекватной терапии.

Формы

В данный момент не существует однозначного мнения о механизмах развития быстропрогрессирующего экстракапиллярного гломерулонефрита, однако большинство врачей сходятся в том, что повреждение клубочковой зоны почек при данной болезни вызвано нарушениями работы иммунной системы. На основании данных множества проведенных клинических исследований была составлена типологическая классификация.

Тип 1 – анти-БМК

При таком развитии заболевания организм выделяет антитела, которые атакуют здоровые базальные клетки клубочков почек. Может возникать:

  • самостоятельно;
  • при синдроме Гудпасчера.

Тип 2 – иммунные комплексы

При таком течении болезни иммунная система организма вырабатывает особые комплексы, которые оседают в канальцах клубочков почек. Может возникать:

  • самостоятельно;
  • при красной волчанке;
  • после перенесенной инфекции;
  • при пурпуре Шенлейна.

Тип 3 –АНЦА

В крови пациентов с данным видом течения заболевания выделяют особые антитела к цитоплазме нейтрофильных клеток. Эти белковые соединения плазмы крови активно атакуют клетки базальных мембран клубочков почек. Может возникать:

  • самостоятельно;
  • при гранулематозе Вегенера;
  • при микроскопическом полиангиите.

Кроме этих трех форм, в последнее время все чаще выделяют четвертый тип, который представляет собой смесь 1 и 2 типов. При такой форме быстропрогрессирующего экстракапиллярного гломерулонефрита в крови пациента выявляются аутоиммунные комплексы к базальной мембране клубочков почек и к цитоплазме нейтрофильных гранулоцитов.

Инструментальное обследование пациента

После опроса пациента, в котором необходимо тщательно описать все беспокоящие проявления, врач ставит предварительный диагноз, который требует подтверждения путем сдачи анализов и прохождения ряда обследований. Очень важно пройти все тесты как можно быстрее и часто пациенту предлагают госпитализацию, чтобы иметь возможность наблюдать за его состоянием. В первую очередь назначаются лабораторные исследования биологических жидкостей:

  • анализ крови на антитела;
  • биохимический анализ мочи.

При помощи этих двух анализов можно определить правильность работы мочевыделительной и иммунной систем, подтвердить или опровергнуть наличие подострого воспалительного процесса в почках или аутоиммунного заболевания.

  • ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей;
  • рентгенологическое обследование органов малого таза;
  • магнитно-резонансная томография;
  • биопсия тканей клубочковой зоны почек;
  • диагностика при помощи радиоизотопов;
  • исследования уродинамики (фиксация характеристик формирования и выделения жидкости из организма);
  • урофлоуметрия (регистрация параметров потока мочи).

Такие методы исследования мочевыделительной системы используются врачами урологических отделений не только при быстропрогрессирующем экстракапиллярном гломерулонефрите, но и при других заболеваниях почек и выводящих путей. Таким образом, данные, полученные после проведения всех диагностических процедур, позволяют врачу поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение пациенту.

Дифференциальная диагностика

Симптоматика гломерулонефрита с полулуниями совпадает с другими системными заболеваниями почек, которые характеризуются органной недостаточностью. Такими заболеваниями являются:

  • рецидив хронического гломерулонефрита;
  • острая форма того же заболевания, протекающая с проявлениями почечной недостаточности.

Очень важно быстро поставить правильный окончательный диагноз и назначить соответствующее лечение, так как исход быстро развивающегося заболевания нередко оказывается неблагоприятным. Однако, даже после проведения всех необходимых обследований и тестов крайне сложно поставить правильный диагноз. Окончательно принимать решение о лечении можно только после проведения микроскопического исследования биоптата почечной ткани. Быстропрогрессирующий экстракапиллярный гломерулонефрит ставится только тогда, когда полулунные образования обнаруживаются более чем в 50% клубочков приготовленного микропрепарата. Очень важно выполнить забор ткани сразу же после появления подозрений на скоротечное заболевание.

Патология способна быстро прогрессировать, при выявлении такого протекания болезни возникают большие трудности. Часто больницы не имеют современных лабораторий и диагностической аппаратуры, необходимых для постановки правильного диагноза.

Лечение патологии

Быстрое определение причины развития патологического процесса в почках лежит в основе положительного исхода заболевания. Поставив правильный дифференциальный диагноз и выяснив, из-за чего возник аутоиммунный ответ организма на клетки базальной мембраны клубочков почек, врач приступает к лечению.

К кому обратиться

В первую очередь, пациент обращается к участковому терапевту, который проводит опрос больного, описывает все его жалобы, проводит физикальный осмотр. После выявления основного места локализации патологического процесса, врач выписывает направление к узкому специалисту.

Лечением заболеваний почек и мочевыводящих путей занимается уролог. Он назначает все необходимые обследования и лабораторные тесты и предлагает пациенту госпитализацию, чтобы проследить за состоянием в динамике. При подозрении на гломерулонефрит с полулуниями терапия начинается параллельно с проведением диагностики, так как результаты могут прийти слишком поздно для пациента. Через 4–6 недель после начала заболевания изменения в клубочковой зоне почек становятся необратимыми и прогноз для больного будет печальным.

Лечение быстропрогрессирующего экстракапиллярного гломерулонефрита требует быстрых и активных методов. Скоротечная отрицательная динамика состояния пациента, нарастающая острая почечная недостаточность ставит под угрозу жизнь пациента. В первую очередь, врач назначает иммунодепрессанты и гормональные препараты глюкокортикоидного ряда. Часто такие препараты используются в дозах, значительно превышающих рекомендуемые. Такая терапия позволяет быстро остановить развитие патологического аутоиммунного процесса, протекающего в почках, и ослабить проявления почечной недостаточности. Множественные клинические исследования показывают, что наиболее эффективными лекарственными препаратами при ударной терапии такого течения гломерулонефрита являются Метилпреднизолон и Циклофосфамид.

После достижения относительной стабилизации состояния пациента начинают проводить интенсивное лечение почек путем плазмафереза. Параллельно продолжают давать больному иммунодепрессивные препараты. Иногда такая процедура может проводиться и до ударной терапии, при условии, что пациент поступил в самом начале заболевания и удовлетворительном состоянии, при котором не требуется применение больших доз лекарственных средств.

Помимо плазмафереза, пациентам назначается гемодиализ. Такая процедура весьма болезненна и имеет место быть только в случае отсутствия необратимых изменений в почечных структурах и тканях. В противном случае, результата такой метод не принесет.

Соблюдение диеты

После стабилизации состояния больного с быстропрогрессирующим экстракапиллярным гломерулонефритом врач-уролог назначает постоянный прием препаратов и дает рекомендации по питанию и ведению правильного образа жизни. Естественно, пациенту придется полностью отказаться от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), если у него такие имеются.

Как и при всех почечных заболеваниях, пациенту с подобной формой гломерулонефрита назначается диета № 7а. Такая диета направлена на поддержание правильного функционирования почек без лишних перегрузок, ограничивает потребление жидкости и белков. Соблюдение такого питания позволяет снизить артериальное давление, уменьшить отечность конечностей и всего тела, восстановить водно-минеральный баланс организма.

Основные принципы лечебной диеты:

  • Сократить количество употребляемой в сутки жидкости до 0,8 л.
  • Дробное питание, до 5 раз в день.
  • Полное исключение соли из рациона пациента.
  • Снижение потребляемого белка до 70 г в день.

Рекомендуется ограничить или полностью исключить:

  • черный хлеб;
  • бульоны;
  • жирное мясо, рыбу;
  • копчености, колбасы, соления и консервы;
  • бобы, грибы;
  • лук, чеснок в любом виде;
  • какао, кофе и продукты, содержащие их;
  • крепкий черный чай;
  • натриевые минеральные воды.

Такая диета обеспечивает уменьшение нагрузки на почки и рекомендуется не только при лечении, но и в дальнейшей жизни.

Последствия и осложнения

Осложнения, возникающие после стабилизации состояния пациента, определяются исключительно после установления количества пострадавших от недостаточности клубочков. Полная ремиссия заболевания возможна, однако требует поддерживающей терапии следующие 2–2,5 года.

В качестве осложнений после перенесенного быстропрогрессирующего экстракапиллярного гломерулонефрита могут возникнуть:

  • гипертоническая болезнь;
  • инсульты;
  • хроническая почечная недостаточность;
  • возможно развитие сердечной недостаточности.

Избежать все возможные последствия заболевания удается пациентам, получившим своевременное лечение. В случае когда медицинская помощь не была оказана вовремя, больному требуется пересадка донорского органа.

Прогноз заболевания

Общий прогноз течения заболевания является неблагоприятным. Быстропрогрессирующие морфологические изменения почек не удается в полной мере излечить, возникают серьезные осложнения, требующие проведения гемодиализа и других малоприятных процедур. Встречаются случаи, когда врачи принимают решение по удалению или пересадке донорской почки. Однако, даже в этом случае нет гарантий, что не произойдет рецидив.

В случае когда пациент обратился за медицинской помощью не сразу, а болезненные ощущения стали невыносимыми, возможен летальный исход. Необратимые изменения в почечной ткани возникают уже на 4 неделе развития заболевания. Таким образом, чем раньше обратиться к врачу с беспокоящими жалобами, тем больше шансов на успешное выздоровление и минимальные последствия и осложнения.

Профилактика быстротечной формы заболевания

Развитие быстропрогрессирующего экстракапиллярного гломерулонефрита чаще всего связано с причинами, которые не подлежат контролю со стороны пациента. Аутоиммунные заболевания невозможно профилактировать, так как структура клеток иммунной системы закодирована на генетическом уровне. Малейшие мутации и изменения в структуре молекулы ДНК могут привести к появлению антител, агрессивных к собственным тканям организма.

Однако, даже частоту случайных генетических мутаций можно снизить. Для этого необходимо придерживаться нескольких основных рекомендаций:

  • Снизить уровень эмоционального стресса.
  • Не запускать инфекционные и вирусные заболевания.
  • Снижение интенсивности физических нагрузок, которые могут истощать организм и снижать защитные свойства иммунной системы.
  • Посещение врачей и регулярное комплексное медицинское обследование.

Такие простые правила позволят предупредить разрастание инфекционных очагов в организме, повысить общий тонус организма и помогут выявить наличие хронических заболеваний, которые могут привести к печальным последствиям. Важно понимать, что проводить профилактику заболевания гораздо легче и приятнее, чем лечить последствия халатного отношения к собственному здоровью.

Особенности быстропрогрессирующего гломерулонефрита

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (аббревиатура: БПГН; синоним: пролиферативный экстракапиллярный гломерулонефрит) – клинический синдром, который характеризуется скоротечным ухудшением функции почек и появлением полулуний в клубочках. Если не лечить БПГН, он быстро переходит в острую почечную недостаточность, а затем к гибели пациента. У большинства больных возникает тяжелая гематурия и протеинурия. Редкое сопутствующее расстройство – нефротический синдром.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит: общее представление

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит представляет собой заболевание почек, которое клинически характеризуется быстрым снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), по меньшей мере, на 48% за короткий период: от нескольких дней до 3 месяцев.

Основная патологическая находка – обширное образование полулуния в почечных клубочках. Системной особенностью эссенциального гломерулонефрита является фокальный разрыв капиллярных стенок, который можно выявить с помощью световой и электронной микроскопии.

В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) экстракапиллярный быстропрогрессирующий гломерулонефрит обозначается кодом N01.

В середине 70-х годов была описана группа людей, которая соответствовала клиническим критериям БПГН. У многих были идентифицированы системные признаки воспаления сосудов (системный васкулит). Отличительной особенностью этих ситуаций было фактическое отсутствие осаждения антител после иммунофлюоресцентного окрашивания образцов биопсии. Затем было обнаружено, что более 80% пациентов с БПГН имеют циркулирующие антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА), и поэтому эта форма болезни теперь называется «АНЦА-ассоциированным васкулитом».

В Соединенном Королевстве заболевание встречается у каждого 2 из 100 000 человек. В Швеции частота оценивается в 1 случай на 100 000 пациентов. Массивное кровоизлияние в легкие является наиболее распространенной причиной смерти у больных с БПГН. Белые люди страдают чаще от расстройства, чем чернокожие. В крупнейшем исследовании в США соотношение составляло 7:1. Тем не менее, у черных людей чаще наблюдался худший исход болезни; причины этого не ясны.

Соотношение между мужчинами и женщинами во всех исследованиях составляет примерно 1:1. Возрастной диапазон возникновения быстропрогрессирующего гломерулонефрита варьируется в широких пределах: 2-92 года. Однако болезнь встречается редко в педиатрической популяции. Пиковая заболеваемость наблюдается в середине 5 десятилетия жизни.

Причины

Часто не удается установить точную этиологию БПГН. В других случаях АНЦА-ассоциированный васкулит обусловлен системными заболеваниями – гранулематозом с полиангититом или микроскопическим полиангитом. Причиной первичного БПГН нередко являются аутоиммунные патологии.

Наличие типичных антител в гистологических исследованиях указывает на первичную форму расстройства. Вторичная вызвана накоплением и осаждением определенных иммунных комплексов.

Классификация

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит классифицируется в патанатомии на 3 типа следующим образом:

  • 1 тип (синдром Гудпасчера): анти-ГБМ-антител опосредованный (примерно 3% случаев).
  • 2 тип: иммунокомплексный гломерулонефрит (45% случаев).
  • 3 тип: пауциммунный (50% случаев).
  • 4 тип: болезнь двойных антител.
  • Идиопатический.

Иммунологическая классификация основана на наличии или отсутствии АНЦА. Расстройства также дифференцируются на основе их клинического проявления и патогенеза.

Симптоматика

Подострый (пролиферативный) гломерулонефрит начинается внезапно и прогрессирует с высокой скоростью. Пациенты страдают артериальной гипертонией и протеинурией. В некоторых случаях возникает сильный нефротический синдром. У больных развивается почечная недостаточность, что часто приводит к смерти, если лечение не начинается своевременно. Поэтому пациенты с быстропрогрессирующим гломерулонефритом требуют диализа сразу после подтверждения диагноза.

Почки, как правило, не увеличены на микропрепарате. У некоторых больных могут возникать тромбы в легких. В микропрепарате – гистологических образцах тканей – также выявляются сгустки крови, видимые на клубочках. Клиника болезни может существенно отличаться между разными больными.

Осложнения

БПГН может перейти в хроническую форму и ухудшить фильтрующую функцию почек. Нередко развиваются нарушения мозгового и почечного кровообращения. У пациентов с гломерулонефритом повышается риск возникновения тромбозов и, соответственно, тромбоэмболии легочной артерии.

Диагностика

Вначале проводится физический осмотр и собирается анамнез (история болезни). Серологический анализ может помочь установить правильный диагноз. Также врачи учитывают клинические симптомы: быстропрогрессирующее снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которое сопровождается протеинурией и гематурией.

Выявление АНЦА подтверждает диагноз; антитела можно определить только посредством иммуногистологического исследования.

Методы лечения

Лечение быстропрогрессирующего гломерулонефрита состоит из консервативных методов. Правильная диета, постельный режим и медикаментозные средства помогают улучшить состояние больного. Терапия может проводиться как в амбулаторных, так и стационарных условиях.

Диета

Пациентам с диализом рекомендуется ограничить потребление соли и жидкости. Также следует перейти на низкобелковую диету. В большинстве случаев изменение рациона питания не оказывает статистически значимого эффекта на пациентов с БПГН.

Медикаментозная терапия

Терапия пролиферативного экстракапиллярного гломерулонефрита состоит из комбинации кортикостероидов и циклофосфамида. Лечение только глюкокортикоидами приводит к 3-кратному увеличению риска рецидива по сравнению с комбинированной терапией.

  • Введение «Метилпреднизолона» в дозе 7 мг/кг/сут внутривенно (не более 1 г) около 3 дней с последующим пероральным применением «Преднизона» 1 мг/кг/сут (не более 80 мг) в течение 3 недель. Затем дозу «Преднизона» рекомендовано снизить до 2 мг и использовать в среднем 3 месяца. Эта доза уменьшается на 25% каждые 4 недели до полной отмены препарата.
  • Также необходимо вводить «Циклофосфамид» либо внутривенно, либо перорально. Внутривенная терапия первоначально проводится в дозе 0,5 г/м2, а пероральная – 2 мг/кг. Максимальная внутривенная доза составляет 1 г/м2. Оральный и внутривенный «Циклофосфамид», по-видимому, одинаково эффективен.
  • Плазмаферез может быть полезным дополнением к терапии у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (креатинин в сыворотке > 6 мг/дл).
  • «Ритуксимаб» может улучшать состояние пациентов с АНЦА-ассоциированном васкулитом.

Другие препараты, которые применяются в попытке достичь ремиссии, – внутривенный иммуноглобулин, антитимоцитарное и гуманизированное моноклональное антитело к CD4 и CD25. Ни одна из этих форм терапии не была изучена в клинических исследованиях.

Амбулаторное лечение

Тщательное наблюдение за пациентом (ребенком или взрослым) с активным васкулитом чрезвычайно важно. Эффективность вышеуказанных методов терапии не доказана в крупных рандомизированных контролируемых исследованиях, но они являются стандартом ухода в соответствии с консенсусом врачей. То же самое можно сказать и об определениях рецидива, ответа и неудачи лечения.

  • Стабилизация или улучшение функции почек (измеренная по величине креатинина в сыворотке). Исчезновение гематурии и других проявлений системного васкулита.
  • Сохранение протеинурии не считается показателем усиления активности заболевания.
  • Улучшение состояния при одновременном приеме иммунодепрессантов или кортикостероидов (доза преднизона или эквивалент >7,5 мг/сут).

Резистентность к лечению определяется следующим образом:

  • Прогрессивное снижение почечной функции с сохранением активного осадка мочи.
  • Стойкость или появление экстраренального симптома васкулита, несмотря на иммуносупрессивную терапию.

Критерии рецидивов, если лечение проводится амбулаторно:

  • Быстрое повышение концентрации креатинина в сыворотке, сопровождаемое активным отложением мочи.
  • Результаты биопсии почек, демонстрирующие активный некроз или образование полулуния в почечных клубочках.
  • Легочное кровотечение или новые расширяющиеся узлы без признаков инфекции.
  • Активный васкулит дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта, о чем свидетельствуют результаты эндоскопической биопсии.
  • Ирит или увеит.
  • Некротизирующий васкулит, идентифицированный на основании результатов гистологического исследования почечной ткани.

Прогноз

Если лечение начинается на ранней стадии, большинство пациентов с быстропрогрессирующим гломерулонефритом достигают полной или частичной ремиссии. Чем выше концентрация креатинина в сыворотке при диагностике, тем хуже исход болезни. Некоторые пациенты, нуждающиеся в диализе, могут восстановить почечную функцию до прежнего уровня.

Профилактика

Абсолютных методов профилактики гломерулонефрита не существует. Пациенту необходимо соблюдать общие рекомендации: постельный режим, ограничение потребления жидкости и соли. Заниматься физическими упражнениями можно вне фазы обострения гломерулонефрита и только после консультации врача.

Лечить быстропрогрессирующий гломерулонефрит должен только квалифицированный нефролог. Категорически не рекомендуется заниматься самолечением, поскольку это может привести к непредсказуемым последствиям.

Читайте также:  Лечение аногенитальных (венерических) бородавок
Добавить комментарий