Диагностика мочекаменной болезни

Диагностика мочекаменной болезни

Особые формы

· микролиты (камни диаметром до 5 мм)

· коралловидные камни (камень в почке больших размеров, заполняющих чашечно-лоханочную систему почки частично или полностью)

· камни единственной почки

· мочекаменная болезнь у беременных

Клиническая картина

Мочекаменная болезнь занимает второе место после воспалительных неспецифических заболеваний почек среди урологических больных и встречается в любом возрасте, но наиболее часто в возрасте 25 – 50 лет. Основными симптомами мочекаменной болезни являются боль, гематурия (наличие крови в моче), разнообразные нарушение мочеиспускания от учащенного (поллакиурия) до полного отсутствия (анурия – имеет место при нарушении оттока мочи с обеих почек). Боль при наличии камня в почке может носить различный характер. Она может быть постоянной или временной, тупой или острой. Локализация и иррадиация болей зависят от размеров и местонахождения камня. Необходимо знать, что МКБ долгое время может протекать практически незаметно. Например, если камень, находящийся в почке, неподвижен и не вызывает нарушения оттока мочи, то боли и других симптомов может не быть вообще, несмотря на размеры камня.

· Если камень находится в почке, появляется тупая, ноющая боль в области поясницы. Возможно появление крови в моче. Характерна связь боли с движением, изменением положения тела.

· Если камень находится в мочеточнике, боль из поясничной области смещается в область паха, может отдавать в бедро или половые органы. При расположении камня в нижней части мочеточника больной испытывает частые позывы к мочеиспусканию.

· Если камень полностью перекрыл мочеточник, то давление мочи в почке резко увеличивается, что вызывает приступ почечной колики. Это сильная острая боль в пояснице, распространяющаяся в область живота. Приступ может продолжаться как несколько минут, так и несколько дней. Часто приступ заканчивается выходом небольших камней или их фрагментов.

· Если камень находится в мочевом пузыре, больной испытывает боль внизу живота, отдающую в промежность и половые органы. Боль может усиливаться при мочеиспускании и движении. Другое проявление – учащенные позывы к мочеиспусканию. Позывы могут проявляться при ходьбе, тряске, физической нагрузке. Во время мочеиспускания может отмечаться симптом «прерывания струи» – ток мочи неожиданно прерывается и возобновляется только после перемены положения тела.

Если не лечиться, или осложнения МКБ

· Инфекции мочевых путей. У 60 – 70 % больных течение болезни осложняется присоединением инфекции. Воспалительный процесс в почке (пиелонефрит) нередко предшествует нефролитиазу. При коралловидном нефролитиазе пиелонефрит диагностируется практически у всех больных. Возбудителем воспалительного процесса чаще всего бывает кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, вульгарный протей. Кроме того, у больных МКБ часто развивается цистит (воспаление слизистой мочевого пузыря), особенно часто имеет место при наличии камня в мочевом пузыре. Наиболее грозным инфекционно-воспалительным осложнением является пионефроз (гнойное расплавление почки), требующий нефрэктомии (удаления почки).

· Гематурия. Появление крови в моче. Может быть как микрогематурия, когда кровь в моче не видна невооружённым взглядом, а определяется только лабораторными методами, так и макрогематурия – моча меняет свой нормальный цвет из-за наличия в ней крови.

· Гидронефротическая трансформация почки. Имеет место, когда камень (как правило, довольно больших размеров) мешает нормальному оттоку мочи (уродинамике). Может проявляться в расширении только чашечек почки – каликоэктазии; чашечек и лоханки – каликопиелоэктазия; чашечек, лоханки и мочеточника (имеет место при камнях мочеточника) – уретерокаликопиелоэктазия.

· Острая или хроническая почечная недостаточность. При нефролитиазе (как правило, коралловидном) в результате нарушения функции почки развиваются признаки хронической почечной недостаточности, в крови повышаются продукты азотистого обмена: креатинин, мочевина, мочевая кислота. В случаях, когда блокированы оба мочеточника, развивается острая почечная недостаточность, проявляющаяся анурией (полное отсутствие мочи при мочеиспускании) или олигурией (за сутки выделяется менее 500 мл мочи), сухостью во рту, тошнотой, рвотой.

· Почечная колика. Наиболее характерным симптомом камня почки и мочеточника является приступ острой боли — почечная колика. Почечная колика возникает внезапно во время или после физического напряжения, ходьбы, обильного приема жидкости. Боли появляются в пояснице с одной стороны, могут распространяться на соответствующую половину живота. Боли могут продолжаться в течение нескольких часов и даже дней, периодично обостряясь. Вслед за болями появляются тошнота, рвота, рефлекторная задержка стула, иногда поллакиурия (учащённое мочеиспускание – более 8 раз за сутки). Количество мочи при этом уменьшается (олигурия) в связи с нарушением отхождения мочи от одной почки. Приступ почечной колики сопровождают общие симптомы: слабость, головная боль, сухость во рту, озноб и др. При коралловидном нефролитиазе почечная колика бывает редко. Скрытый, латентный период при коралловидном нефролитиазе протекает бессимптомно. Больной обращается к врачу с жалобами на боль в поясничной области, слабость, повышенную утомляемость. К этому времени в чашечно-лоханочной системе формируются камни различной конфигурации, заполняющие не только лоханку, но и одну, две или все чашечки.

Диагностика МКБ

Сбор жалоб и анамнеза с целью максимального понимания этиопатогенеза заболевания и коррекции метаболических и других нарушений для профилактики заболевания и метафилактики рецидивов.

Клинические методы обследования:

· общий анализ крови и мочи

· биохимический анализ крови

· посев мочи на микрофлору и определение чувствительности её к антибиотикам

· УЗИ почек, верхних и нижних мочевых путей

· выполнение обзорной и/или экскреторной урографии

Исследование работы (функции) почек:

· радиоизотопное исследование функции почек (РРГ – радиоизотопная рентгенография)

Дополнительные методы обследования:

· спиральная компьютерная томография

Метаболическое исследование мочи/камня позволяет выявить метаболические нарушения, повлекшие за собой образование камня, что помогает правильно подобрать консервативное лечение (какой диеты придерживаться, какие витамины и микроэлементы надо дополнительно потреблять, чтобы компенсировать их недостаток). При необходимости выполняются нагрузочные пробы с кальцием (дифференциальная диагностика гиперкальциурии) и хлоридом аммония (диагностика почечно-канальциевого ацидоза).

Принципы лечения МКБ

Методы лечения больных мочекаменной болезнью разнообразны, но их можно разделить на две основные группы: консервативные и оперативные. Выбор метода лечения зависит от общего состояния больного, его возраста, от клинического течения заболевания, величины и локализации камня, от анатомо-функционального состояния почки. Ведущим в выборе тактика лечения является нарушение функции почки. Основное лечение мочекаменной болезни направлено на нормализацию обмена веществ и основывается на этиологии данной формы заболевания. Больным назначается адекватная диета, санаторно-курортное лечение, лечение минеральными водами и другие разнообразные методы лечения с целью выведения конкрементов.

Консервативное лечение

Консервативная терапия не рассматривается как альтернатива удалению камня одним из современных методов оперативного лечения: перкутанная нефролитотрипсия, дистанционная литотрипсия, открытое оперативное лечение. Консервативная терапия, длительность которой определяется индивидуально, является одним из этапов в комплексном лечении больного. В консервативной терапии выделяют следующие направления: 1) выявление и коррекция метаболических нарушений (коррекция метаболических нарушений основывается на результатах метаболической диагностики мочи и/или камня и заключается в соблюдении определённой диеты, приёме недостающих витаминов, микроэлементов и лекарственных препаратов); 2) противовоспалительная терапия; 3) воздействие на органную гемодинамику.

Большую роль в лечении, а также в профилактике рецидивов (метафилактике) камнеобразования занимают растительные препараты. При мочекаменной болезни показано приём фитопрепаратов, содержащих в своём сотаве: Золототысячник (Centaurii herba), корень Любистока лекарственного (Levistici radix) и листья Розмарина (Rosmarini folia). Такие фитопрепараты оказывают комплексное действие: диуретическое (мочегонное), противовоспалительное, спазмолитическое, антиоксидантное и нефропротекторное (защита почки), потенцируют эффекты антибиотиков. Терапевтические свойства обусловлены входящими в их состав эфирными маслами (любисток, розмарин), фенолкарбоновыми кислотами (розмарин, любисток, золототысячник), фталидами (любисток), горечами (золототысячник), аскорбиновой, пектиновой, лимонной и яблочной кислотами, витаминами. Растительные препараты способны подавлять патологическую кристаллизацию мочи у пациентов с МКБ. Данные препараты не являются специфичными для определённого вида уролитиаза из-за их патогенетического механизма действия – подавления патологической кристаллизации. Назначение таких препаратов показано как перед, так и после мероприятий по дистанционной или контактной литотрипсии и элиминации (удаление) камня.

Хирургические методы лечения

Несмотря на успехи консервативной терапии, нередко возникают осложнения, требующие решения о выборе метода оперативного лечения. Показанием к оперативному лечению является боль, изнуряющая больного, атаки пиелонефрита, гематурия, гидронефротическая трансформация почки. При коралловидном нефролитиазе к общепризнанным показаниям присоединяется прогрессивное ухудшение функции почек. Выявленный на основании биохимических и радиоиммунологических методов первичный гиперпаратиреоз (гиперфункция околощитовидных желёз), являющийся одной из причин коралловидного нефролитиаза, подлежит обязательной хирургической коррекции путем паратиреоидэктомии (удаление околощитовидных желёз). Подобная тактика позволяет не только снизить частоту последующих рецидивов камнеобразования, но и стабилизировать функцию почек.

Технический прогресс позволил внедрить в практику методы дистанционного дробления камней, извлечения камней различными чрескожными методами. Дистанционная литотрипсия (ДЛТ) успешно применяется при камнях почек и мочеточников размерами до 25 мм. При показаниях перед ДЛТ возможно выполнение катетеризации почки, установка мочеточникового стента или пункционной нефростомы. В практике используются несколько типов литотрипторов, различающихся по способу генерации ударной волны: электромагнитный (“Литостар”, “Модулит”), электрический разряд (Дорнье, “Урат-П”) с применением пьезокристаллов (пьезолит), а также по способу наведения на камень с применением рентгеновского излучателя и ультразвуковой установки. Быстрое и широкое распространение этот метод получил за счет неинвазивности и эффективности разрушения мочевых камней до частиц, способных к самостоятельному отхождению.

Несмотря на эффективность и малую травматичность метода, существует ряд технических и медицинских противопоказаний. К техническим относятся: наличие у больного избыточной массы тела (более 100 кг), либо такое расположение камня, которое не позволяет вывести его в фокус ударной волны. К медицинским противопоказаниям относятся: нарушение свертывающей системы крови (гипокоагуляция), нарушение сердечной деятельности (мерцательная аритмия, искусственный водитель ритма, наличие сердечно-легочной недостаточности), наличие камней в чашечках, не вызывающих боли; снижение функции почки более чем на 50 %. Особое место в лечении этой группы больных занимает контактная нефролитотрипсия и нефролитолапаксия, уретероскопия и уретеролитотрипсия. Эти методы широко внедрены в практику, легко переносятся больными, имеют небольшое количество осложнений, сокращают срок нетрудоспособности. Расширены показания к перкутанной нефролитотрипсии при коралловидном нефролитиазе, когда нет обострения пиелонефрита и функция почки снижена не более чем на 50 %.

Несмотря на широкое внедрение ДЛТ, остается группа больных, которым показано открытое оперативное вмешательство. Это в основном больные с обострением хронического пиелонефрита, гематурией и с коралловидными камнями. В основном выполняются пиелолитотомия (камень удаляется через разрез в области лоханки почки), при больших коралловидных камнях — пиелонефролитотомия (разрез не только лоханки, но и самой паренхимы почки). Операции при показаниях заканчиваются дренированием почки (пиело- или нефростомия). При пионефрозе (гнойное расплавление почки) и потери функции почки более чем на 70 – 80 % выполняется нефрэктомия (удаление почки). Камни мочеточников в 75 – 80 % случаев после консервативных мероприятий, направленных на усиление моторики мочеточника, приема спазмолитических средств отходят самостоятельно.

Эндоскопические методы дробления камней в отличие от «бесконтактных» методов, обеспечивают практически полную гарантию избавления от камня (подробленный камень отдается в руки пациенту), а пациент после эндоскопической операции пойдет домой, а на следующий день на работу! Не требуется длительная госпитализация «на койку», а это особенно привлекательно для пациентов не желающих госпитализироваться в больницу, терять трудоспособность на долгие дни.

Схематически: доступ к камню через мочевой пузырь

Камень визуально при эндоскопической операции

Питьевой режим. Для профилактики МКБ надо пить много воды, не менее 1,5-2 л в сутки (если Вам не противопоказано по каким-либо причинам). Для метафилактики (профилактики повторного образования камней) необходимо потреблять ещё большее количество жидкости – не менее 2-2,5 литров в сутки (если Вам не противопоказано по каким-либо причинам). Напитки, которые не вызывают изменения мочи: питьевая вода, почечный чай, фруктовый чай, минеральная вода с низким содержанием минералов. Напитки, которые следует ограничивать: крепкий чёрный чай, кофе, цитрусовые и соки из них. Летом Вы должны пить столько, чтобы никогда не ощущать жажды. При отсутствии камней или при наличии мельчайших кристалликов (микролитов), выявляемых при УЗИ, целесообразно прибегать к “водным ударам”. Они заключаются в одномоментном приеме натощак 0,5-1,0 литра жидкости (свежее пиво, отвар сухофруктов, чай с молоком, слабоминерализованная минеральная вода), или съедании соответствующего количества арбуза. Все это дает выраженный мочегонный эффект и как бы промывает полостную систему почки. Людям, не имеющим противопоказаний к такой процедуре, целесообразно повторять ее регулярно один раз в 7 – 10 дней. Люди с различными сопутствующими заболеваниями, при которых данная процедура нежелательна, могут заменить ее приемом отвара мочегонных трав.

· Образ жизни. Увеличение физической активности. Стараться избегать избыточной потери жидкости (сауна, длительное пребывание на солнце и чрезмерные физические упражнения), что ведёт к концентрированию мочи. Если же не удаётся избежать большой потери жидкости, то необходимо по крайней мере вовремя корригировать данные потери дополнительным питьем (очень хорошая привычка брать с собой всегда бутылочку с питьевой водой). Снижение стресса, сон достаточной продолжительности.

· Поддержание нормальной массы тела. Давно доказано, что МКБ чаще возникает у людей с избыточной массой тела и ожирением. Для определения нормальной массы тела используется индекс массы тела (ИМТ), который идеально применим у взрослых пациентов в возрасте от 25 до 65 лет. Рассчитывается ИМТ следующим образом масса тела в килограммах делится на рост, измеряемый в метрах, в квадрате (кг/м2). Например, если Ваш рост 180 см, а вес 70 кг, то Ваш ИМТ = 70 : (1,8)2 = 70 : 3,24=21,6 кг/м2.

Нормальный индекс массы тела = 18,5 – 24,9 кг/м2;

Избыточная масса тела, при ИМТ = 25,0 – 29,9 кг/м2;

Диагностика мочекаменной болезни

Что такое мочекаменная болезнь? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ротов А. Е., уролога со стажем в 19 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Мочекаменная болезнь — одно из древнейших заболеваний, преследующее человека в течение тысяч лет и не утратившее актуальность до сегодняшнего дня. Знаменитые античные врачи Гиппократ и Авиценна описывали эту болезнь и даже выполняли хирургические операции по удалению камней (жутко представить себя на месте их несчастных пациентов!). Многие могущественные люди и великие умы, среди которых Петр Первый, Наполеон, Ньютон, не смогли избежать этого недуга. В современном мире мы, к сожалению, наблюдаем неуклонный рост заболеваемости мочекаменной болезнью (МКБ), что связано с нерациональным питанием, плохой экологией, некачественной питьевой водой, гиподинамией и другими «благами» цивилизации. [1]

Согласно статистике, МКБ занимает второе место в структуре урологических заболеваний в России, уступая лишь инфекционно-воспалительным болезням органов мочеполовой системы. [1] Актуальность нашей темы связана не только с высокой распространенностью мочекаменной болезни, но и с непредсказуемостью ее течения, и с риском серьезных осложнений. Многие люди не догадываются о наличии у них камней в почках до первого приступа почечной колики, возникающего на фоне «полного здоровья». Если своевременная и квалифицированная помощь в этом случае опаздывает, то последствия могут быть самые печальные, вплоть до потери почки.

Каковы же причины образования мочевых камней? Некоторые из них мы уже упомянули.

  • наследственная предрасположенность — внимание тем, у кого в роду были люди с мочекаменной болезнью;
  • врожденные или приобретенные нарушения обмена веществ;
  • нерациональное питание, избыточное употребление животного и растительного белка, недостаток овощей и фруктов, некоторых витаминов и микроэлементов;
  • недостаточное употребление жидкости (минимальная рекомендуемая норма в сутки для здорового человека — 1,5 литра, для пациента с мочекаменной болезнью — не менее 2,5 литров), некачественная «жесткая» вода;
  • малоподвижный образ жизни;
  • неблагоприятные факторы внешней среды: сухой жаркий климат, частые перегревания и т. д.

Симптомы мочекаменной болезнь

Боль изначально локализуется в поясничной области, отдавая вниз живота, иногда — в половые органы, часто сопровождается тошнотой и рвотой. Боль бывает такой сильной, что пациент «не может найти себе места», мечется до приезда «скорой помощи». Частым спутником почечной колики является примесь крови в моче, поэтому при возникновении таких приступов рекомендуется мочиться в банку контролировать цвет мочи и отхождение камней.

Крупные или коралловидные камни почек могут проявляться длительной тупой, ноющей болью невысокой интенсивности в поясничной области и также примесью крови в моче, особенно после физической нагрузки или длительной ходьбы/бега.

На поздних стадиях, когда функция почек нарушается и развиваются явления хронической почечной недостаточности, страдает общее самочувствие, возникает слабость, утомляемость, ухудшается аппетит. В этот период зачастую повышается артериальное давление, беспокоят головные боли.

Читайте также:  УЗИ почек у мужчин: показания, подготовка, проведение

При присоединении воспалительного процесса отмечается повышение температуры тела (иногда до высоких цифр, свыше 38-39 градусов), сопровождающееся ознобом. [3]

Патогенез мочекаменной болезнь

Коварство этого заболевания в том, что в течение длительного времени человек может не догадываться об образовании у него в почках камней, то есть болезнь протекает скрытно. Манифестация наступает в тот момент, когда камень начинает смещаться, нарушая при этом естественный отток мочи, что сопровождается приступом интенсивных болей, называемых почечной коликой. [4] Обычно приступ возникает после физической нагрузки, длительной дороги (особенно на поезде), употребления алкоголя. Нередко эти факторы встречаются на отдыхе, грозя превратить отпуск в борьбу за выживание (в прямом смысле).

Осложнения мочекаменной болезнь

Несмотря на успехи, достигнутые в борьбе с камнями благодаря современным технологиям, в практике уролога все еще встречаются осложнения мочекаменной болезни. К ним относятся стойкое нарушение оттока мочи из почки (гидронефроз) и воспаление почки (пиелонефрит). При гидронефрозе препятствие для оттока мочи проводит к расширению полостной системы почки и к постепенному угнетению ее функционального состояния (вплоть до полной атрофии). Коварство заключается в том, что на этом этапе боли, как правило, уже стихают, и человек практически ничего не чувствует и, соответственно, не обращается к врачу. Грозным осложнением мочекаменной болезни является острый пиелонефрит, способный в течение короткого времени перейти в гнойную фазу, что может потребовать срочного хирургического вмешательства, вплоть до удаления пораженной почки. [5] Рецидивирующий характер камнеобразования при отсутствии адекватного лечения приводит к хроническому воспалительному процессу — хроническому пиелонефриту, поражающему, как правило, обе почки. Исходом длительного воспаления может быть потеря функциональной активности, сморщивание почек с развитием хронической почечной недостаточности и необходимостью гемодиализа. [6]

Диагностика мочекаменной болезнь

Для своевременного выявления камней достаточно ежегодно проходить УЗИ почек. При возникновении приступа почечной колики УЗИ также является основным методом диагностики, однако компьютерная томография органов мочевой системы (даже без внутривенного контрастирования) обладает более высокой чувствительностью, позволяя обнаружить до 95% камней. [2]

Экскреторная (или внутривенная) урография дает ценную информацию по анатомическим особенностям почек и верхних мочевых путей. Камни, не содержащие солей кальция (например, уратные или цистиновые), не видны на рентгеновской пленке (поэтому их называют рентгенонегативными). [3] [7]

Лабораторные исследования (общий анализ утренней мочи, биохимический анализ крови и суточной мочи) позволяют выявить сопутствующий воспалительный процесс (пиелонефрит), оценить функциональное состояние почек, наличие обменных нарушений, повышенную концентрацию камнеобразующих солей и минералов.

Лечение мочекаменной болезнь

Лечение мочекаменной болезни зависит от размеров и места расположения камня (почка, мочеточник или мочевой пузырь), состояния и особенностей мочевых путей (например, сужений или фиксированных изгибов, затрудняющих отхождение камня), наличия осложнений. В легких случаях, если камни небольшого размера (обычно, до 5 мм), может применяться медикаментозная камнеизгоняющая терапия с назначением мочегонных, спазмолитиков и обезболивающих препаратов. [2] Широко используются средства растительного происхождения. Для ускорения самостоятельного отхождения камней рекомендуется обильное питье в сочетании с физической нагрузкой.

Некоторые виды мочевых камней (например, ураты) хорошо поддаются растворению с помощью так называемых цитратных смесей (Блемарен или Уралит-У). В основе этого метода лежит повышение растворимости уратных камней при смещении кислотности мочи (рН) в щелочную сторону. Процесс растворения довольно длительный и трудоемкий, требует регулярного контроля за рН (индикаторные полоски прилагаются к упаковке), но при правильном подходе позволяет полностью избавиться от камней без дополнительного вмешательства. [10]

Дистанционная литотрипсия (или бесконтактное дробление камней) — уникальный метод избавления от камней почек и мочеточников, когда камни разрушаются прямо в организме без введения инструментов. Дробление осуществляется с помощью специального аппарата — литотриптора.

Раньше такие комплексы за счет своей дороговизны устанавливались только в крупных научных центрах и больницах, но сегодня метод более доступен, в том числе и в коммерческих клиниках. Современный аппарат для дистанционной литотрипсии представляет собой достаточно компактный генератор ударных волн, совмещенный с устройством для наведения на камень. Конструктивно возможно ультразвуковое или рентгеновское наведение. При этом, ультразвуковое наведение выгодно отличается отсутствием ионизирующего излучения (лучевой нагрузки) и возможностью непрерывного контроля за разрушением камня в режиме реального времени. Кроме того, с помощью ультразвука можно навестись на рентгенонегативные камни (то есть, невидимые для рентгеновских лучей). Процедура дробления занимает, как правило, не более часа и не требует серьезного обезболивания. В последнее время дистанционную литотрипсию проводят амбулаторно, то есть без госпитализации.

Во время дробления камень под действием ударных волн разрушается на мелкие фрагменты, которые затем самостоятельно отходят по естественным мочевым путям. Чтобы облегчить и ускорить этот процесс, часто назначаются спазмолитические и мочегонные препараты. С помощью дистанционной литотрипсии можно эффективно разрушать камни почек относительно невысокой плотности размерами до 2 см. [2]

Когда камень застревает в мочеточнике и блокирует отток мочи, что проявляется рецидивирующими приступами почечной колики, плохо снимающимися с помощью обычных лекарственных препаратов, для быстрого удаления камня и восстановления оттока мочи применяется эндоскопическое вмешательство — трансуретральная контактная литотрипсия. Как следует из названия, при этой операции, выполняемой через уретру (мочеиспускательный канал), инструмент под контролем зрения подводится непосредственно к камню и последний разрушается контактным способом — лазером, ультразвуком или пневматическим зондом.

Преимуществом контактной литотрипсии является полное разрушение и удаление камня сразу во время операции, восстановление оттока мочи и отсутствие этапа отхождения фрагментов. В некоторых случаях, для дополнительного дренирования верхних мочевых путей, после операции в мочеточник устанавливается пластиковый катетер (внутренний стент). Контактная литотрипсия выполняется, как правило, под спинальной анестезией и требует кратковременной госпитализации. Дополнительным преимуществом трансуретральной литотрипсии является возможность одновременно устранить сужения или фиксированные изгибы мочеточника ниже камня, которые могут быть непреодолимым препятствием для отхождения камней (или даже фрагментов после дистанционного дробления).

Крупные и плотные камни почек, разрушить которые с помощью дистанционной литотрипсии не представляется возможным, сегодня удаляются через небольшой прокол в пояснице. Эта операция называется перкутанная нефролитотрипсия. Под ультразвуковым и рентгеновским наведением в почку через прокол вводится инструмент, с помощью которого под контролем зрения производится разрушение камня и извлечение фрагментов. Как и при трансуретральной контактной литотрипсии, разрушение достигается с помощью лазера, ультразвука или пневматического зонда. Таким методом можно разрушить камни любых размеров и плотности. Правда, в некоторых случаях для этого приходится делать дополнительные проколы. Операция часто заканчивается установлением в почку через имеющийся прокол тонкой дренажной трубки (нефростомы), которая удаляется через несколько дней. Перкутанная нефролитотрипсия выполняется, как правило, под общим наркозом и требует госпитализации на срок от 3 до 5 дней. Наиболее современной модификацией этой операции является миниперкутанная лазерная нефролитотрипсия. Основным отличием является использование миниатюрных инструментов диаметром около 5 мм, что примерно в два раза меньше традиционных. Таким образом, прокол в коже становится практически незаметным, срок восстановления сокращается, также как и вероятность осложнений.

Еще одним современным и малоинвазивным методом удаления камней из почек и мочеточников является гибкая трансуретральная контактная литотрипсия (или фиброуретеронефролитотрипсия, или ретроградная интраренальная хирургия). Главным преимуществом этого метода является отсутствие разрезов и проколов, то есть повреждения кожных покровов. Гибкий миниатюрный инструмент, снабженный активно-подвижным кончиком с высококачественной видеокамерой, вводится через естественные мочевые пути (мочеиспускательный канал). В зависимости от задачи, инструмент проводится в мочеточник или в почку, доводится до камня. Последний с помощью лазера разрушается в «пыль» (dusting effect), что не требует извлечения фрагментов — они отмываются током жидкости во время операции. Данный метод идеально подходит для относительно некрупных и плотных камней почек, особенно множественных, расположенных в разных чашечках. [2] Гибкость фиброуретерореноскопа позволяет провести его через сужения и фиксированные изгибы, без риска повреждений. Главным же недостатком этой технологии является очень высокая стоимость оборудования. Поэтому далеко не все даже крупные урологические центры имеют у себя в арсенале фиброуретерореноскоп.

Лапароскопия при камнях почек и мочеточников применяется довольно редко, в основном при сочетании мочекаменной болезни с аномалиями мочевых путей (например, крупный камень лоханки и сужение лоханочно-мочеточникового сегмента), когда нужно одновременно удалить камень и устранить аномалию. [11]

Таким образом, как мы видим, сегодня открытые операции (то есть выполняемые через разрез кожи) практически полностью вытеснены из арсенала средств для удаления мочевых камней. Это позволило сделать хирургическое лечение мочекаменной болезни быстрым, легким и безопасным, что особенно важно, учитывая склонность заболевания к рецидивам.

Прогноз. Профилактика

Правильное и своевременно проведенное лечение позволяет быстро и безопасно избавиться от камня и предотвратить осложнения. Учитывая склонность заболевания к рецидивам, особое внимание должно быть уделено предотвращению повторного образования камней.

Наблюдающаяся в последние годы тенденция к росту заболеваемости мочекаменной болезнью определяет важность профилактики этого заболевания. Особое значение это имеет у людей с наследственной предрасположенностью к образованию мочевых камней.

Основными методами профилактики являются:

  • употребление достаточного количества жидкости (не менее 1,5 литров в сутки для здорового человека и не менее 2,5 литров для пациентов с мочекаменной болезнью);
  • правильное сбалансированное питание с достаточным употреблением клетчатки, овощей и фруктов, витаминов и микроэлементов;
  • регулярная физическая активность, занятие спортом.

Пациентам с мочекаменной болезнью необходимо в обязательном порядке определить состав мочевых камней. Наиболее надежным способом является химический анализ отошедшего (или удаленного) камня. В зависимости от состава (ураты, фосфаты или оксалаты) врач подберет соответствующую диету и медикаменты.

Диета имеет очень важное значение для предотвращения повторного образования камней в почках. Всем пациентам с мочекаменной болезнью рекомендуется ограничение поваренной соли до 5-6 граммов в сутки (пищу готовят без соли и подсаливают уже в тарелке), ограничение животного и растительного белка (до 1 грамма на кг массы тела). При уратных камнях (то есть состоящих из солей мочевой кислоты), помимо названных диетических ограничений, не рекомендуются темные сорта пива, красное вино, соленья, копчености, субпродукты, кофе, какао и шоколад.

При двухстороннем рецидивном характере камнеобразования, когда предполагаются серьезные обменные нарушения в организме, нужно попытаться установить и, по возможности, устранить эти нарушения. С этой целью часто назначается биохимический анализ суточной мочи на кальций, фосфаты, ураты, цитраты и оксалаты, биохимический анализ крови (кальций, фосфор, магний, паратиреоидный гормон). Также очень важно регулярно, 1-2 раза в год, делать УЗИ почек, что позволит выявить мелкие камни на ранней стадии, когда их можно вывести с помощью медикаментов, не прибегая к сложным и дорогостоящим вмешательствам.

Статьи

Мочекаменная болезнь: диагностика, профилактика

Мочекаменная болезнь (МКБ) – хроническое заболевание, которое характеризуется образованием камней (конкрементов) в мочевыводящих путях: чашечках, лоханке, часто – с миграцией в мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал.

В ряде случаев конкременты изначально формируются в мочевом пузыре как следствие инфравезикальной обструкции (доброкачественная гиперплазия простаты, стриктуры уретры, послеоперационные лигатуры стенки мочевого пузыря). Это заболевание развивается как следствие нарушения обмена веществ в организме, обусловленного различными причинами, в результате которого камни формируются из составных частей мочи. Причин развития у человека МКБ много. Они могут быть экзогенными (внешними):

-климатические условия (недостаток ультрафиолетовых лучей и дефицит витамина D в условиях проживания в полярных и околополярных зонах), проживание в странах с жарким климатом, что может приводить к хроническому обезвоживанию организма;

-алиментарный фактор (особенности питания, употребление богатой белками и пуринами пищи, значительного количества вина);

-бытовые условия (малоподвижный образ жизни, учёба);

-условия труда (вредные производства, значительные физические нагрузки, работа в «горячих цехах»);

-географические условия и связанный с этим состав питьевой воды (западная Грузия, предгорья Карпат, Беларусь и др.).

Ещё более важную роль в генезе мочекаменной болезни играют эндогенные (внутренние) факторы:

-гиперпаратиреоз (гиперфункция околощитовидных желез). Он может проявляться как образованием в одной или обеих почках одного или нескольких небольшого размера камней, часто отходящих самостоятельно, так и формированием коралловидных конкрементов, которые как правило могут рецидивировать после оперативного их удаления и болезнь приобретает так называемое «злокачественное течение» (или злокачественный нефролитиаз);

-хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки);

-травматические повреждения костей (выброс в кровь большого количества солей кальция и вынужденная длительная гиподинамия);

-врождённые или приобретенные энзимомопатии (недостаток соответствующих ферментов в организме, который может носить и наследственный, т.е., генетический характер. Иными словами, одни и те же воду и пищу употребляют тысячи людей, а мочекаменная болезнь развивается у единиц).

К эндогенным факторам МКБ относятся и т.н. местные (в почках):

– приводящие к застою мочи (гидронефротическая трансформация различного генеза, дивертикулы чашечек, поздние стадии доброкачественной гиперплазии простаты или её рака, посттравматические или воспалительные стриктуры уретры);

-острые и хронические воспалительные заболевания почек;

-травматические повреждения и нарушения кровообращения в почках как результат закрытой травмы.

Единой теории камнеобразования до настоящего времени не существует. Предпочтение отдаётся коллоидно-кристаллизационному генезу: поражение почечных канальцев под влиянием любых токсинов приводит к дистрофии эпителия канальцев, выбросу в просвет их большого количества мукополисахаридов, что приводит к нарушению коллоидного равновесия в первичной моче и образованию белково-солевых цилиндров как матрикса камнеобразования с последующим формированием микролитов. Последние образуют на сосочках почечных чашечек «солевые шапочки» или тельца (бляшки) Рандала, которые затем могут попадать в просвет чашечек и служить основой для формирования камней почек.

По солевому составу камни могут быть:

-уратными-состоять из солей мочевой кислоты (как правило-рентген-негативные);

-оксалатными- из магниевых и кальциевых солей щавелевой кислоты;

– фосфатными из солей фосфорной кислоты (до 90 % коралловидных камней);

– белковые, цистиновые конкременты, состоящие из аминокислот (могут проходить «под флагом» уратных).

В ряде случаев камни носят смешанный характер, когда первичная матрица может иметь один солевой состав, а в последующем на это ядро под воздействием различных факторов может наслаиваться оболочка из совершенно другого солевого состава.

Пациенты с МКБ составляют значительную часть в урологической практике, в урологических стационарах их доля может достигать 30 % госпитализированных. Этой патологии подвержены все возрастные группы, включая новорожденных. Но чаще всего это люди трудоспособного возраста и мочекаменная болезнь у мужчин встречается примерно в 3 раза чаще, чем у женщин. Конкременты могут быть как одиночными, так и множественными. А их размеры колеблются от миллиметра до 10- 12 сантиметров. Последние, названные из- за их ветвистой форма коралловидными, значительно чаще (до 70 %) встречаются у женщин. В большинстве случаев камни образуются в одной из почек, но в ряде случаев мочекаменная болезнь имеет двусторонний характер. Частота мочекаменной болезни в нашей стране довольно высокая: 300 пациентов на 100 000 населения. Поэтому РБ можно отнести к неблагоприятной зоне по заболеваемости МКБ. Это и обусловливает актуальность данной публикации.

Проявления МКБ могут быть разнообразными. У некоторых пациентов она длительное время может протекать бессимптомно, у других проявляться незначительными тянущими, ноющими болями в поясничной области. Это более характерно для крупных и коралловидных камней. В таких случаях установление диагноза может инициироваться из-за патологического анализа мочи, сделанного по совершенно другому поводу. А иногда диагноз возникает при проведении эхоскопической диагностики (УЗИ) по поводу профосмотра или при обследовании из-за другой патологии. Но чаще симптоматика МКБ носит манифестный характер в виде почечной колики, когда мигрировавший из чашечки или лоханки относительно не большой конкремент закупоривает просвет мочеточника и это приводит к острому нарушению оттока мочи из почки. В результате стремительного повышения внутрипочечного давления растягивается хорошо иннервированная капсула почки и возникает сильнейшая боль в поясничной области. По мере продвижения конкремента по просвету мочеточника боль может иррадиировать в область мочевого пузыря, соответствующую половину мошонки или половую губу. Приступ может сопровождаться значительным повышением температуры тела, ознобами, симптомами общей интоксикации вплоть до клиники эндотоксического шока. В ряде случаев может развиться обтурационная анурия (отсутствие мочеиспускания по причине непоступления мочи в мочевой пузырь) даже при односторонней обтурации мочеточника, которая носит рефлекторный характер. И повышение температуры, и анурия – это очень грозные осложнения МКБ. Они требуют экстренной квалифицированой урологической помощи, т.к. потеря времени или неправильная врачебная тактика могут привести к удалению почки (нефрэктомии) или даже к гибели больного.

Читайте также:  Трёхстаканная проба мочи: назначение и проведение исследования

В настоящее время установление диагноза «Мочекаменная болезнь» не представляет больших затруднений. При плановом обследовании в амбулаторных условиях внимание врача должно быть обращено на анамнез заболевания и жалобы (когда появились характерные для МКБ болевые ощущения, имело ли место отхождение конкрементов, не было ли появление крови в моче- макрогематурии). Необходимо также обратить внимание на семейный анамнез (болели ли мочекаменной болезнью ближайшие родственники пациента), на анамнез жизни обратившегося (перенесенные заболевания, травмы, оперативные вмешательства). Важную информацию можно почерпнуть из данных анализа мочи. Появление в нём эритроцитов, единичных цилиндров (как своего рода слепков почечных канальцев, состоящих из свернувшихся в моче белков и других компонентов) -важный признак почечной патологии. Признаком МКБ и воспаления в мочевыводящих путях служит присутствие в моче различных солей и лейкоцитов, превышающее допустимые нормы. Не следует пренебрегать и данными врачебного осмотра больного: болевые ощущения при пальпации области почек, положительный симптом поколачивания – усиление боли при лёгких ударах в поясничной области.

И, конечно же, все пациенты с подозрением на МКБ должны быть направлены на ультразвуковое обследование (УЗД, ультрасоноскопия) мочеполовой системы. Этот метод практически в 100% случаев даёт возможность выявить камни в почках, верхней и нижней трети мочеточников (а довольно часто у стройных пациентов- и в средней трети), в мочевом пузыре и уретре мужчин. Важным является то, что эхоскопия позволяет увидеть конкременты любого состава, в том числе и рентгеннегативные, т.е., невидимые на рентгеновском снимке. Кроме того, УЗИ позволят установить расположение почек, наличие почечных аномалий, зафиксировать расширение мочевыводящих путей и его степень, оценить состояние паренхимы почек (отёк, наличие объёмных образований, гнойных очагов или истончения паренхимы), а по уровню эхогенности её косвенно судить о её функциональном состоянии (степени склерозирования). Надо сказать, что в последние годы при экстренном поступлении пациента в приёмное отделение стационара его обследование может начинаться именно с УЗД, как наиболее быстрого, безвредного и достаточно точного метода клинического обследования.

Для детализации диагноза необходимо провести рентген-урологические исследования: обзорную урограмму (позволяет выявить рентгенпозитивные- видимые-камни) и экскреторную урограмму, при которой внутривенно вводится рентгенконтрастное вещество и через определённые интервалы времени выполняются рентгеновские снимки. Этот метод позволят детализировать состояние мочевыводящих путей, уточняет уровень их обструкции и дилатации.

Для принятия решения о сроках и методов лечения конкретного пациента важное значение имеет оценка функционального состояния почек, которая достигается с помощью радиоизотопной ренографии или динамической сцинтиграфии.

Конечно же, очень информативным является метод компьютерной томографии с контрастированием, при котором рентгеновские снимки делаются послойно, на различной глубине и обрабатываются затем компьютером. Это позволяет уточнить положение, величину, контуры, рельеф стенок чашечно-лоханочной системы, функциональное состояние органа. Но из-за своей дороговизны и довольно значительной лучевой нагрузки на пациента при МКБ метод КТ используется относительно редко.

Конечно же, необходимо сказать несколько слов об осложнениях мочекаменной болезни. В первую очередь это пиелонефрит- воспалительный процесс в почечной паренхиме и верхних мочевыводящих путях, который практически всегда имеется у пациентов с МКБ. Он может быть как острым, так и хроническим. Причём, хроническая его форма может быть как изначальным процессом, так и следствием перенесенного острого. При неадекватном лечении хронического пиелонефрита он неизбежно приводит к постепенному склерозированию паренхимы почки с неизбежным развитием в той или иной степени хронической почечной недостаточности (ХПН), или, как теперь принято говорить, – хронической болезни почек (ХБП). Острый пиелонефрит- это внезапно возникающее и быстро развивающееся на фоне бактериальной инфекции воспалительное заболевание почек, сопровождающееся выраженными симптомами общей интоксикации. Как правило он развивается из-за обструкции конкрементом верхних мочевыводящих путей и в своём развитии может дойти до апостематозной формы (множественные мелкие гнойные очаги в паренхиме почки), карбункула почки (массивный гнойный очаг паренхимы из-за слияния апостем) и даже до пионефроза, когда почка постепенно превращается в мешок с гноем и нефункционирующей паренхимой.

Применив вышеперечисленные диагностические методы, а также приняв во внимание наличие сопутствующих заболеваний, необходимо приступить к выбору оптимального вида лечения, проведя с пациентом беседу о добровольном информированном согласии (ДИС), включающую в себя и виды профилактики мочекаменной болезни. После того как тем или иным способом конкремент элиминирован (самоотхождение, тот или иной вид оперативного лечения) крайне важно предотвратить рецидив камнеобразования. В первые 2- 3 месяца суточное выделение мочи (диурез) должно быть в пределах 1, 5 – 2 литров, а для это приём жидкости (в т.ч. чая, кофе, соков) должен составлять около 2-3 литров в сутки. Это будет минимизировать опасность кристаллизации солей в моче. В этот же период необходимо применение средств, расслабляющих гладкую мускулатуру мочевыводящих путей и улучшающих микроциркуляцию в почках (цистон, уролесан, трентал, курантил).

Имеются общие способы профилактики МКБ, включающие в себя контроль за массой тела, уменьшение гиподинамии (активное занятие физкультурой, пешие прогулки и т.д.), по возможности-отказ от вредных привычек (курение, приём значительного количества алкоголя), своевременное и последовательное лечение воспалительных заболеваний почек и мочевого пузыря.

Важное значение имеет установление солевого состава конкрементов у конкретного пациента, т.к. на этом базируются и диетопрофилактика, и медикаментозное лечение, и фитотерапия и санаторно- курортное лечение. Выше уже говорилось, что нарушенные обменные процессы человеческого организма могут способствовать развитию МКБ, но и целенаправленное питание также может повлиять на нарушенный обмен веществ, исправляя коллоидно-кристаллическое равновесие в моче, регулировать её кислотную или щелочную реакции. Поэтому соблюдение соответствующей диеты позволяет замедлять процессы камнеобразования. Виды диет при мочекаменной болезни в зависимости от солевого состава конкрементов можно почерпнуть из интернета или медицинских справочников, где подробно расписано, какие продукты и блюда следует исключить или ограничить в своём рационе, а какие рекомендуются к употреблению.

Безусловно в профилактике МКБ важным компонентом является санаторно-курортное лечение. Санаториями, которые специализируются по лечению этой категории пациентов являются здравницы в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Саирме, Джирмуке, Баку, Трускавце. Но все они расположены в ближнем или дальнем зарубежье, и пролечиться в них в настоящее время для наших граждан среднего и малого достатка довольно затруднительно. Надо отметить, что минеральные воды во всех санаториях урологического профиля обладают только в разной степени ощелачивающим мочу эффектом. Подкисляющих мочу минеральных вод практически нет. Наиболее доступным для белорусов с МКБ зарубежным санаторием является Трускавец в Прикарпатье Украины. Его минеральная вода «Нафтуся» за счёт нафтановых групп в своём составе обладает сильным спазмолитическим эффектом, улучшает кровообращение в почках, имеет антисептический эффект и подщелачивает мочу. Кроме того, на пациента благотворно влияют такие факторы, как воздействие ландшафта, природные условия (не требуется длительная акклиматизация), хорошие бытовые условия, ну и наконец, перемена привычных условий труда и быта.

Но и в нашей Беларуси имеется уникальный санаторий для страдающих мочекаменной болезнью. Это «Рассвет-Любань», расположенный в 150 км к югу от Минска. Его минеральная вода по своему составу, степени минерализации, химическим свойствам довольно близка к минеральной воде «Нафтуся». И даже в какой-то степени превосходит её, т.к. из-за отсутствия нафтановых групп лишена неприятного привкуса. А наличие в ней фтора укрепляет зубную эмаль и костную ткань, что в свою очередь служит профилактикой кариеса и остеопороза. Помимо водолечения в этом санатории можно получить дополнительные виды санаторно-курортного лечения: минеральные ванны, грязелечение сапропелем, электропроцедуры, лечебную физкультуру, вибростенды, фитотерапию, лечебное питание.

Санаторно-курортное лечение (СКЛ) пациентам после любого вида хирургического лечения мочекаменной болезни при отсутствии активного воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях необходимо начинать практически сразу. А для получения более стойкого профилактического эффекта важным является проведение СКЛ в санаториях «Трускавец» или «Рассвет-Любань» ежегодно в течение 3-х и более лет.

Минский клинический консультативно – диагностический центр

Врач ультразвуковой диагностики, уролог высшей квалификационной категории Шаблинский Е.В.

Диагностика мочекаменной болезни

Диагностическая визуализация при мочекаменной болезни

Пациенты с конкрементами (камнями) в почках обычно предъявляют жалобы на характерную боль в поясничной области почечную колику, рвоту и иногда повышение температуры тела. Однако, достаточно часто заболевание протекает бессимптомно. Подробно изучив историю болезни больного, после врачебного осмотра назначаются соответствующие визуализирующие методики диагностики мочекаменной болезни.

Пациентам с мочекаменной болезнью в качестве первичной диагностической процедуры назначают ультразвуковое исследование (УЗИ). Данный метод представляется безопасным (так как не требует использования радиоактивного излучения), воспроизводимым и недорогим методом обнаружения конкрементов (камней).

Метод ультразвуковой диагностики у больных мочекаменной болезнью позволяет выявить конкременты (камни) в чашечках, лоханке, лоханочно-мочеточниковом сегменте и в пузырно-мочеточниковом сегменте, а также позволяет диагностировать расширение (дилатацию) верхних мочевыводящих путей (лоханки и чашечек).

При диагностике конкрементов, локализованных в почках, размером больше 5 мм, метод УЗИ информативен (чувствительность составляет 96 %, специфичность — 100 %), но при диагностике конкрементов любой другой локализации мочевой системы, размером менее 5 мм, чувствительность метода УЗИ – 78 % и специфичность — 31 %.

С целью дифференциации рентгенконтрастных и рентгеннегативных конкрементов мочевой системы пациентам следует назначать выполнение обзорного рентгеновского снимка органов брюшной полости. (Чувствительность метода колеблется от 44 до 77%, специфичность – от 80 до 88%). Обзорный рентгеновский снимок назначают пациентам даже в случае, если планируется проведение бесконтрастной компьютерной томографии.

РекомендацияУДСР
Пациентам с высокой температурой тела или единственной почкой, а также когда диагноз мочекаменной болезни вызывает сомнение, показано немедленное проведение визуализирующей диагностики.4А

Обследование пациентов с острой болью в боку

В настоящее время стандартом при выборе метода диагностики при острой боли в поясничной области является нативная (бесконтрастная) компьютерная томография. В арсенале диагностических методов, которыми пользуется уролог при диагностике мочекаменной болезни, этот метод сменил экскреторную урографию (ЭУ), которая долгое время считалась «золотым стандартом». КТ позволяет определить наличие конкремента, количество конкрементов, их диаметр и плотность. Если конкремент не обнаружен, следует провести другие исследования для выявления причины боли в поясничной области и в области живота. При диагностике конкрементов мочевой системы бесконтрастная (нативная) компьютерная томография демонстрирует более высокую эффективность по сравнению с экскреторной урографией.

РекомендацияУДСР
Для подтверждения диагноза у пациентов с острой болью в боку следует проводить нативную (бесконтрастную) компьютерную томографию, поскольку она более эффективна, чем экскреторная томография.А

Конкременты (камни), которые содержат в своем составе мочевую кислоту и ксантин, относят к рентгеннегативными, но они могут быть обнаружены при проведении нативной (бесконтрастной) компьютерной томографии, тогда как конкременты (камни), образованные препаратом индинавиром, при нативной компьютерной комографии не обнаруживаются.

Кроме этого, бесконтрастная компьютерная томография позволяет определить среднюю плотность конкремента (камня) и его расстояние до кожного покрова — эти параметры влияют на эффективность дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ). Наряду с преимуществами нативной (бесконтрастной) компьютерной томографии следует также говорить, что она не предоставляет данных о индивидуальных анатомических особенностях мочевыводящей системы и функции почек, а также сопровождается высокой дозой облучения.

При диагностике конкрементов (камней) мочеточников, важное значение имеет индекс массы тела (ИМТ) пациента. При ИМТ 3 мм –100%.

При обследовании пациентов с индексом массы тела менее 30 бесконтрастную компьютерную томографию следует применять в низкодозном режиме.

Обследование пациентов с мочекаменной болезнью, которым планируется дообследование и дальнейшее лечение по поводу конкрементов (камней) в почках.

Пациентам, которым, планируется удаление конкремента (камня) мочевой системы, без информации об индивидуальных анатомических особенностях чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), рекомендуется проведение инструментальных диагностических методов с контрастированием. Пациентам рекомендовано выполнение компьютерной томографии с внутривенным контрастированием, так как данный метод позволяет получить 3х-мерное данные строения чашечно-лоханочной системы, а также определить плотность конкремента (камня) и расстояние последнего до кожного покрова. Также можно выполнить экскреторную урографию.

РекомендацияУДСР

При планировании лечения конкрементов почек назначается контрастное исследование (контрастная компьютерная томография или экскреторная урография).

Лабораторная диагностика мочекаменной болезни

Пациенты, с неотложными проявлениями мочекаменной болезни наряду с визуализирующими методами диагностики необходимо назначить ряд анализов.

Таблица: основные анализы у экстренных больных с мочекаменной болезнью

Анализ осадка мочи / анализ с помощью тест-полоски:

  • эритроциты
  • лейкоциты
  • нитрит
  • pH мочи (приблизительное значение)

Анализ сыворотки крови:

  • креатинин
  • мочевая кислота
  • ионизированный кальций
  • натрий
  • калий

Общий анализ крови

При планировании или вероятности инвазивного лечения:

коагуляционная проба (АЧТВ и МНО)

Основные плановые анализы (у неэкстренных больных)

Биохимические исследования назначаются всем пациентам с МКБ практически в одинаковом объеме. Однако пациентам без экстренных показаний можно не проводить исследование на калий, натрий, C-реактивный белок, общий анализ крови и время свертываемости крови.

Пациентов с высоким риском повторного камнеобразования рекомендовано более тщательно обследовать.

Самым простым способом поставить правильный диагноз считается минералогический анализ отошедшего конкремента (камня). На основании минералогического состава можно определить возможные нарушения обмена веществ.

Анализ состава конкремента

Минералогический анализ состава конкремента (камня) следует проводить всем пациентам с первично диагностированной мочекаменной болезнью.

Повторный анализ на определением минералогического состава конкремента проводят лишь в случае:

  • рецидива камнеобразования на фоне медикаментозной профилактики;
  • раннего рецидива после полного удаления конкрементов с помощью инструментальных методов лечения;
  • позднего рецидива после длительного отсутствия камней в мочевых путях.

Пациент должен фильтровать мочу, чтобы получить конкремент для анализа. Отхождение конкремента и восстановление нормальной почечной функции следует подтвердить с помощью соответствующих методов.

РекомендацияУДСР
Бактериальный посев или микроскопическое исследование мочи
Кровь
Автор статьи:
Денис Викторович Бутнару – заведующий отделом реконструктивно-пластической уронефрологии, НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н..

Информация на сайте дана для ознакомления.

Диагностика

Диагностика мочекаменной болезни включает лабораторные и инструментальные методы исследования.

К лабораторным методам диагностики мочекаменной болезни относятся:

Общий анализ мочи:

Позволяет оценить мочу на наличие гематурии и инфекции. У почти 85% пациентов с камнями мочевой системы может присутствовать макроскопическая (видимая невооруженным глазом) или микроскопическая (видимая только под микроскопом) гематурия (кровь в моче).
Отсутствие гематурии не исключает наличие мочевых камней, таким образом, приблизительно у 15% пациентов с мочекаменной болезнью не выявляется гематурия (кровь в моче).

Общий анализ крови – определение количества красных кровяных телец (эритроцитов) и белых кровяных телец (лейкоцитов):

При наличии нефролитиаза (камней в почках) повышенный уровень лейкоцитов свидетельствует о почечной или системной инфекции.
Пониженное количество эритроцитов (наличие анемии) свидетельствует о хроническом течении заболевания или тяжелой степени гематурии.
Биохимический анализ крови на определение уровня электролитов, креатинина, кальция, фосфора, мочевой кислоты, паратиреодного гормона (паратгормона):

Данные биохимические показатели крови позволяют оценить функциональное состояние почек, а также оценить метаболический риск образования камней в почках и других органах мочевой системы.
Высокий уровень мочевой кислоты крови может указывать на нарушение пуриного обмена в виде подагры или гипеурикозурии, в то время как гиперкальциурия свидетельствует о повышенной потери кальция почками (при вторичном гиперпаратиреодизме) или о первичном гиперпаратиреодизме.
При повышенном уровне кальция крови как следствие повышается уровень паратгормона.

Исследование мочи на обменные нарушения (суточное количество мочи для определения уровня рН (кислотности), кальция, оксалатов, солей мочевой кислоты, натрия, фосфатов, цитратов, магния, креатинина, и в целом объема мочи):

Исследование мочи, собранной в течение суток, позволяет получить информацию о химическом составе мочи, тем самым определить природу камней. Данная информация полезна не только для подбора специфической и эффективной терапии, предупреждающей образование камней в мочевой системе, но также идентифицировать пациентов с мочекаменной болезнью, которые могут иметь другую тяжелую сопутствующую патологию. Кроме того, суточная моча позволяет определить не только пациентов, имеющих мочекаменную болезнь, но также пациентов, которые имеют высокий риск формирования камней.
Существуют другие объективные показания для исследования суточной мочи: остаточные камни мочевой системы после хирургического вмешательства, первичное обнаружение множественных камней, впервые выявленное заболевание после 30 лет, почечная недостаточность, единственная почка (включая почечную трансплантацию), отягощенный анамнез мочекаменной болезнью, формирование более чем одного камня в почках за последний год, билатеральные камни.

Кроме того показанием к исследованию суточной мочи является желание или интересы пациента. Пациент может настаивать на назначении лечения, предупреждающего формирование камней (включая диету, медикаменты, и их сочетание), поэтому исследование суточного диуреза является необходимым. Однако существуют ситуации, когда пациент отказывается от длительного профилактического лечения мочекаменной болезни, соответственно в исследовании на обменные нарушения необходимости. Пациенты должны понимать, что мочекаменная болезнь является хроническим заболеванием. Если пациенты самостоятельно не стараются в профилактике формирования камней мочевой системы: не соблюдают диету или не комплаентны (не привержены) в приеме медикаментов, то у них мочекаменная болезнь встречается чаще.

Исследование уровня кальция, оксалатов, уратов (соли мочевой кислоты) в моче:

Повышение уровня одного из трех компонентов (кальция, солей оксалатов, мочевой кислоты) в суточной моче указывает на предрасположенность к формированию камней в мочеполовой системе.
Гиперкальциурия может подразделяться на абсорбционную, резорбтивную и гиперкальциурию в результате повышенной потери кальция почками, основанные на результатах анализов крови и мочи на фоне ограниченной кальциевой диеты.

Абсорбционная гиперкальциурия возникает в результате следующих условий: диета, ограничивающая потребление кальция, прием тиазидных диуретиков, кальций-связывающие пероральные вещества, употребление фосфатных добавок.

Резорбтивная гиперкальциурия наблюдается при первичном гиперпаратиреоидизме, при возможности требующий паратиреоидэктомию (удаление паращитовидных желез). Если удаление паращитовидных желез не представляется возможным, то, как правило, рекомендуется употребление фосфатов.

Гиперкальциурия в результате повышенной потери кальция почками встречается намного реже, чем абсорбционная гиперкальциурия, и обычно сочетается со вторичным гиперпаратиреодизмом и контролируется приемом тиазидных диуретиков.

Другим методом диагностики гиперкальциурии, когда гиперпаратиреоидизм был исключен, является исследование крови на фоне гипокальциевой диеты (при данной диете рекомендуется употребление кальция 600-800 мг/сутки), умеренного ограничения употребления продуктов, содержащих оксалаты, приема тиазидных диуретиков.

Хотя следует помнить, что ограничение употребления пищи, обедненной кальцием, повышает риск образования камней в результате вторичного повышения абсорбции оксалатов (повышается уровень оксалатов мочи). Сниженное поступление кальция с пищей ведет к уменьшению оксалат-связывающих веществ в пищеварительном тракте, повышая свободные оксалаты, тем самым увеличивается способность абсорбции (всасывания) оксалатов. Конечным продуктом данного процесса является образование камней в мочеполовой системе.
Гипероксалурия (избыточное выделение с мочой солей щавелевой кислоты) может быть первичной (редкое генетическое заболевание), вторичной (приобретенной в результате недостаточного потребления кальция), кишечного происхождения (в результате мальабсорбции, ассоциирующаяся с хронической диареей или синдромом короткого кишечника), или идиопатической. Ограничение употребления оксалатов и употребление витамин В6 являются основными рекомендациями пациентам с идиопатической гипероксалурией. Кишечная гипероксалурия является самым хорошо поддаваемым лечению типом оксалурии, к положительным результатам приводит диета, обогащенная кальцием.
Цитрат кальция является рекомендуемым дополнением, потому как цитрат способствует к дальнейшему уменьшению камнеобразования. Кальциевая терапия служит оксалат-связывающую роль, уменьшая всасывание оксалатов из пищеварительного тракта. Кальция является необходимым элементом пищи, в особенности, если продукты содержат высокий уровень солей щавелевой кислоты (оксалатов). При этом добавлять витамин Д не следует, так как это усиливает абсорбцию кальция, уменьшая количество кальция в желудочно-кишечном тракте, способный связываться с оксалатами. Оптимальным уровнем оксалатов мочи за сутки является 20 мг/сутки или меньше.

Гиперурикозурия (избыточное выделение с мочой солей мочевой кислоты) предрасполагает к образованию кальций-содержащих камней, так как моноурат натрия может приводить к мальабсорбции макромолекулярных ингибиторов или может служить в качестве очага для гетерогенного роста кристаллов оксалата кальция. Подагра – метаболическое заболевание, ускоряющая камнеобразование, характеризующееся высоким уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови. Лечение подагры включает цитрат калия, аллопуринол (предотвращает образование мочевой кислоты, уменьшает ее концентрацию в жидких средах орагнизма), и их сочетание. В целом, пациентам с уратными камнями и гиперурикемией (повышенным уровнем мочевой кислоты в крови) назначается лечение аллопуринолом; пациентам с кальциево-уратными камнями показано лечение цитратами. Оптимальным уровнем мочевой кислоты мочи за сутки является 600 мг/сутки или меньше.

Исследование уровня натрия и фосфора в моче:

– Превышение экскреции натрия может способствовать развитию гиперкальциурии. Повышение уровня натрия мочи почти всегда ассоциируется с нарушением диеты. Уменьшение употребления натрия (соли) может уменьшать экскрецию кальция мочой, тем самым уменьшая насыщение кальцием.
– Повышение уровня фосфатов является маркером подвида абсорбционной гиперкальциурии, известного как потеря фосфатов почками (абсорбционная гиперкальциурия тип III). Потеря фосфатов почками идентифицируется повышенным уровнем фосфатов в моче, низким содержанием фосфатов в крови, повышенным уровнем 1.25-витамина Д3 (кальцитриола) в крови, и гиперкальциурией. Этот тип гиперкальциурии встречается редко и не отвечает на стандартные методы лечения.
– Вышеперечисленные лабораторные показатели исследуются лишь тогда, когда высока степень абсорбционной гиперкальциурии III типа. Любой пациент с гиперкальциурией, кто имеет низкий уровень фосфатов крови, и высокий уровень фосфатов мочи, может иметь данное заболевание. Анализ крови на 1.25-витамина Д3 подтверждает или исключает данную патологию. При низком уровне фосфатов крови используют дополнительный прием фосфатов, затем уменьшается активация витамина Д, первоначально вызванная гипофосфатемией. Все это корректирует гиперкальциурию, которая в конечном счете является витамин Д – зависимой.

Исследование уровня цитрата и магния в моче:

– Магний и, особенно, цитрат являются важными химическими ингибиторами камнеобразования. Гипоцитратурия является одним из самых частых метаболических дефектов, который предрасполагает к камнеобразованию в мочеполовой системе, и некоторые авторы рекомендуют цитрат в качестве первичной или дополнительной терапии почти всех пациентов, у которых диагностируются кальций-содержащие камни мочеполовой системы. Нормальным уровнем цитрата в моче, по данным многих лабораторий, считается 320 мг/сутки, но оптимальным уровнем цитрата в моче у здоровых лиц ближе к среднему уровню (640 мг/сутки). Для титрования и оптимизации употребления цитратов необходим контроль рН (относительная плотность) мочи. Уровень рН 6,5, как правило, считается оптимальным. При рН мочи более 7,0 существует вероятность образования фосфатно-кальциевого осадка.
– Жидкостные или порошковые препараты цитрата рекомендуются, когда нарушена абсорбция или при хронической диарее. Концентраты лимонного сока являются хорошим источником цитратов. Кроме того, большое количество лимонного сока повышает потребность в жидкости.
– Свойства магния, как ингибитора камнеобразования, менее выражены, чем у цитрата.

Исследование уровня креатинина в моче:

Креатинин мочи контролируется в течение 24 часов. Большинство людей выделяют 1-1.5 г креатинина ежедневно.

Объем выделенной мочи:

– Пациенты с мочекаменной болезнью должны стремиться выделять до 2 литров мочи в день с целью уменьшения риска образования камней.
– Пациентам с цистиновыми камнями или в резистентных случаях необходимо выделять мочу до 3-х литров с целью адекватной профилактики.

Определение относительной плотности (рН) мочи:

Некоторые виды камней, такие которые состоят из мочевой кислоты или цистина, являются рН-зависимыми. Это означает, что такие камни мочевой системы образуются лишь в условиях повышенной кислотности мочи. Фосфатно-кальциевые и струвитные камни мочеполовой системы образуются, когда рН мочи является щелочной. рН-метрия мочи является диагностически важным методом диагностики в мочекаменной болезни, помимо того можно диагностировать скрытое течение мочекаменной болезни у некоторых пациентов.
Инструментальные методы диагностики мочекаменной болезни

Обзорная рентгенография брюшной полости

– Обзорная рентгенография брюшной полости (также известная обзорная урография) позволяет обнаружить камни мочеполовой системы, их локализацию, размер, форму у некоторых пациентов. В некоторых редких случаях обзорная урография позволяет оценить динамику мочекаменной болезни (рост камня, или, наоборот, его отхождение) без применения других методов диагностики.
– Кальций-содержащие (кальциевые) камни мочевой системы (приблизительно 85% всех камней верхних мочеполовых путей) являются рентгенпозитивными (камни определяются при рентгенографии). Уратные, индинавир-индуцированные и цистиновые камни мочевой системы при рентгенографии не определяются (называются рентгеннегативными), поэтому могут потребоваться дополнительные методы диагностики. Таким образом, при наличии соответствующих симптомов и без обнаружения при рентгенографии брюшной полости камней мочеполовой системы не означает, что мочекаменной болезни нет.
– При использовании других методов диагностики, таких как УЗИ почек, или КТ почек, обзорная рентгенография брюшной полости является помощником в определении размера, формы, локализации, направленности, состава мочевых камней, обнаруженных при других методах диагностики. А также обзорная рентгенография (урография) является эффективным методом диагностики при планировании хирургического лечения и в послеоперационном периоде для мониторинга (ведения) пациентов.

Ультразвуковой метод исследования (УЗИ) почек:

УЗИ почек является эффективным методом в диагностике мочекаменной болезни.

-УЗИ почек используется как рутинный метод диагностики всем пациентам с мочекаменной болезнью. При УЗИ почек можно выявить признаки гидронефроза или расширение мочеточника, обусловленные камнем мочевыделительного тракта.
– В случае рентгеннегативных камней мочеполовой системы (уратные, цистиновые камни) при УЗИ почек камни хорошо визуализируются.
– Мочеточниковые камни, особенно в дистальном конце мочеточника, и маленького размера камни (менее чем 5 мм) могут остаться незамеченными при УЗИ мочеполовой системы.

Внутривенная урография:

Внутривенная урография, также известная как внутривенная пиелография, с недавнего времени является стандартным методом в диагностике размера, локализации мочевых камней. Внутривенная урография (пиелография) является источником как анатомической, так и функциональной информации.
Внутривенная урография является высокоинформативным методом диагностики, однако, у данного метода существуют свои плюсы и минусы, а также необходимость в дополнительной подготовке:
– Порой при полной обструкции необходимо выполнение внутривенной урографии в течение 6 часов и более
– Для хорошей визуализации необходимо подготовка кишечника (максимальное очищение от газов)
– Вводится контрастный препарат, который у некоторых людей может вызвать аллергическую реакцию, а также может обладать нефротоксическим действием.
– Спиральная КТ почек без контрастного усиления в настоящее время является лучшим методом диагностики острой почечной колики.
– При выполнении внутривенной урографии при наличии обструкции мочевых путей контрастное вещество медленно проходит через коллекторную систему. Поэтому при выполнении снимка может наблюдаться скопление контрастного вещества в проекции паренхимы почки. При этом снимок выглядит как нефрограмма, это является одним из отличительных признаков острой обструкции мочевых путей.

Спиральная КТ почек без контрастного усиления:

– КТ позволяет визуализировать всю брюшную полость.
– Спиальная КТ почек без контрастного усиления является наиболее чувствительным методом диагностики мочекаменной болезни. Все рентгенпозитивные и даже рентгеннегативные (кроме индинавир-индуцированные) камни мочевой системы хорошо визуализируются при КТ почек.
– Контрастное вещество при КТ почек в случае скринингового метода (выявление мочекаменной болезни) не используется, так как оно, заполняя все коллекторную систему почки, становится белым, и трудно дифференцировать от камней мочевой системы.
– КТ почек с контрастным усилением выполняется только после безконтрастной КТ почек, является полезным в планировании лечения мочекаменной болезни.
– Во многих учреждениях КТ почек является методом выбора в случае подозрения на острую почечную колику.
– Дополнительное использование обзорной урографии к КТ почек без контрастного усиления увеличивает ценность исследования, позволяя визуализировать размер, форму и расположение камня.
– Камни мочевой системы, не визуализируемые на обзорной урографии, и хорошо определяемые при КТ почек могут свидетельствовать об уратной природе камня. Что позволяет провести диффернециальную диагностику между кальциевыми и уратными камнями, и тем самым назначить необходимую терапию. Единицы Хаунсфилда при КТ почек также помогают диагностировать уратные камни (плотность уратных камней отличается от других видов камней).
Преимущества КТ почек включают следующее: позволяет диагностировать другую патологию и провести дифференциальную диагностику с острой почечной коликой (абдоминальная аневризма, острый аппендицит, острый холецистит); быстрое выполнение КТ; избегание использования внутривенного контрастного вещества.
Недостатки КТ почек включают следующее: не используется для оценки отдельных функций почек; индинавир-индуцированные камни не визуализируются; относительное дорогое исследование; иногда не визуализируются мелкие камни, расположенные дистально; по сравнению с обзорной урографией не является методом мониторинга пациентов с мочекаменной болезнью.

Линейная КТ почек:

– Несмотря на значимую роль спиральной КТ почек без контрастного усиления, в настоящее время также часто используется линейная КТ почек для обнаружения мелких камней мочевыделительной системы, особенно у пациентов с избыточной массой тела или с ожирением.
– Линейная томография не требует серьезной подготовки и может быть выполнена в короткие сроки. Кроме того, затраты и дозы облучения для пациента меньше, чем при спиральной КТ.
– Линейная КТ почек используется для мониторинга пациентов в послеоперационном периоде, а также для диагностики мочекаменной болезни, которая не определялась при помощи других методов исследования.
– Линейная КТ почек определяет количество камней в почках до начала профилактического лечения мочекаменной болезни, позволяет оценить эффективность лечения (уменьшение или увеличение количества и размеров камней).

Мочекаменная болезнь: что нужно знать пациенту?

В НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина применяются ВСЕ современные методы лечения мочекаменной болезни!

Мочекаменная болезнь – заболевание обмена веществ, приводящее к образованию камней в почках. Поскольку мочекаменная болезнь возникает из-за нарушения обмена веществ, то это заболевание не почек, а ВСЕГО ОРГАНИЗМА!

Образование камня – повод бить тревогу и выяснять причину его формирования

Мочекаменная болезнь часто рецидивирует из-за того, что нарушения обмена веществ, ставшие причиной образования камня, сохраняются. По данным статистики камень появляется повторно в 50% (. ) случаев через 3-5 лет после его удаления.
Для того, чтобы понять причину образования камней в почках необходимо пройти ряд обследований:

  1. Определить химический состав камня
  2. Сдать кровь и суточную мочу на биохимический анализ («Обменные нарушения»)
  3. Паратгормон крови
  4. Оценить стереотип питания человека.

Паратгормон – биологически активное гормональное вещество, выделяемое околощитовидными железами. Паратгормон регулирует уровень кальция и фосфора в крови. Оценка уровня паратгормона необходима всем пациентам с мочекаменной болезнью!

Определение химического состава камня

По химическому составу камня можно судить о типе нарушения обмена веществ. Вы знаете, что после любой операции удалённые органы или ткани всегда подвергаются исследованию. То же самое необходимо сделать и с камнем. В случае с камнем необходимо выполнить инфракрасную спектрофотометрию для определения химического состава камня.

Виды камней:
Вевеллит;
Ведделлит;
Апатит;
Гидроксиапатит;
Карбонатапатит;
Витлокит;
Брушит;
Струвит;

Биохимический анализ крови и мочи

Биохимический анализ крови и мочи – это определение концентрации биологически важных химических веществ (кальций, натрий, магний, фосфор, хлор, мочевина, креатинин, мочевая кислота, экскреция оксалатов), различных продуктов обмена и их превращений в биологических жидкостях организма человека.

Алгоритм подготовки для биохимического анализа крови и мочи:

1. Сбор суточной мочи начинается с 6 утра (время отсчета), до 6 утра пациент мочится в унитаз.

2. Все последующие порции мочи собираются в одну емкость.

3. Заканчивается суточный сбор мочи для проведения биохимического анализа в 6 часов утра следующего дня. После окончания сбора необходимо провести замеры общего количества мочи, собранной в течение суток, и записать цифру в литрах (например, 2.2 литра и т.д.). В день сбора суточной мочи необходимо употребить 2 л жидкости.

4. После проведения описанных процедур, утром того же дня, необходимо смешать всю собранную в течение суток мочу (взболтать емкость), отобрать 100 миллилитров материала, перелить в отдельный контейнер и доставить в лабораторию.

5. Первую утреннюю мочу в день проведения анализов собрать в отдельный контейнер. Если первое утреннее мочеиспускание будет до 6 утра включительно, то из этого контейнера отлить в общую емкость с суточной мочой приблизительно 50 мл и только после этого взболтать общую емкость. Общий объем мочи определяется с учетом всей утреней мочи. В противном случае, т.е. если первое утреннее мочеиспускание будет после 06:00, мочу в общую емкость не сливать.

6. Доставить лабораторный материал для исследования: 100 мл суточной мочи, контейнер с утренней мочой. Необходимо обязательно указывать общий объем мочи, собранный в течение суток, а также вес и рост пациента.

7. В то же утро в той же лаборатории сдать кровь натощак на биохимический анализ.

Анализ стереотипа питания

На сайте НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина в разделе отдел мочекаменной болезни по ссылке http://uroline.ru/otdel-mochekamennoi-bolezniили по ссылке http://nethealth.ru/food-quiz ы можете воспользоваться БЕСПЛАТНОЙ онлайн программой – анализ стереотипа питания.

На основе данных о продуктах, которые Вы употребляете, будет наглядно представлено количество камнеобразующих веществ, которое поступает в Ваш организм. Результат Вы получите сразу после заполнения анкеты.

После обследования опытные врачи, специализирующиеся на лечении мочекаменной болезни, на основании результатов составят для Вас индивидуальные рекомендации, минимизирующие риски:

  • повторного образования камней мочевых путей,
  • возникновения осложнений, связанных с мочекаменной болезнью,
  • возникновения других заболеваний, связанных с мочекаменной болезнью

Всем пациентам, прошедшим оперативное лечение в НИИ урологии, необходимо через 1 месяц после выписки явиться на прием в поликлинику для назначения противорецидивной терапии (метафилактики)! Для Вас будут разработаны индивидуальные рекомендации!

Добавить комментарий